前置胎盘剖宫产术中出血的防治体会

董兴珍乔春红蔡玉

董兴珍乔春红蔡玉

（宿迁市人民医院妇产科江苏宿迁223800）

【摘要】目的：探讨前置胎盘剖宫产术中出血的预防及治疗措施。方法：选择120例前置胎盘需剖宫产的孕妇，将其随机分成两组，各60例，术中采用常规止血措施为对照组，除了采用常规止血措施外，术中采取延长胎盘娩出时间，改良子宫浆肌层全层间断缝合，适时采取子宫动脉上行支缝合术等方法为观察组。观察两组术中出血量、子宫收缩乏力发生率。结果：观察组术中出血量及子宫收缩乏力发生率显著少于对照组（P<0.01）。结论：前置胎盘剖宫产手术中仍可以采取延长胎盘娩出时间，但方法需得当，改良子宫浆肌层全层间断缝合，适时采取子宫动脉上行支缝合术等方法可以有效减少术中出血量及子宫收缩乏力发生率。

【关键词】前置胎盘剖宫产术中出血体会

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0114-02

【Keywords】Placentapreviacesareansectionbloodlosspreventionandtreatment

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，前置胎盘又是子宫收缩乏力的常见因素[1]。前置胎盘剖宫产手术中发生产后出血是近期最常见、最严重的并发症之一，往往短时间内出血量大，若不进行及时、有效的救治，产妇就有可能在短时间内死亡。怎样预防术中发生过量出血，并有效减少术中出血量，成为产科亟待解决的问题。如果前置胎盘剖宫产手术中胎儿娩出后，不急于剥离胎盘，先钳夹子宫切口及胎盘边缘的出血部位组织，等待胎盘自然剥离。术中估计出血难以控制时，及时缝合双侧子宫动脉上行支。统计结果如下：

1资料与方法

1.1一般资料2009年01月－2012年12月在我院住院的前置胎盘剖宫产手术120例，年龄20-42岁，平均年龄30.47岁，孕周27+1-39周，平均孕周34+4周。初产妇32例（流产史19例）、经产妇88例，边缘性前置胎盘61例、部分性前置胎盘31例、中央性前置胎盘28例，合并胎盘植入35例,按随机原则分为两组，各60例。

1.2方法术中采用的常规预防产后出血的方法:包括常规按摩子宫、缩宫素20u宫体注射，另外20u静脉滴注，必要时米索前列醇0.2mg*2片纳肛，胎盘剥离面出血部位缝合、子宫裂伤缝合、宫腔纱条填塞、如危及产妇生命时切除子宫、手术结束后观察阴道出血量多时行介入治疗等[1]。对照组立即剥离胎盘，较少行子宫动脉上行支缝合；观察组不急于取胎盘，即使胎盘出血或胎盘破碎，先钳夹胎盘的出血部位，期待胎盘自行剥离；如血窦出血明显，采用改良子宫浆肌层全层间断缝合术，即手指压在出血处，并以手指为指引从子宫后方浆膜面纵行血管区避开血管进针，横向间断缝合，一般1-2针即可；如子宫出血难以控制，适时用1-0微乔线缝合子宫动脉上行支。将这两组资料的平均出血量、宫缩乏力发生率进行统计。见表。

1.3出血量计算方法采用容积法+计量法。容积法：术中吸净羊水后先记录羊水量，最后吸引器内的总液体量减去羊水量；计量法：按浸透每块纱布垫25ml血量计算，目测台上的出血量共计浸透几块纱布垫。两部分相加为术中出血量。

2结果

2.1前置胎盘剖宫产手术120例，发生产后出血43例，产后出血发生率35.8%，子宫收缩乏力20例、宫腔纱布填塞术15例、B-Lynch缝合16例、术后行介入栓塞髂内动脉或子宫动脉2例、子宫切除8例。观察组剖宫产60例,产后出血9例,平均术中出血量485.6ml,发生宫缩乏力4例；对照组剖宫产60例,产后出血30例,平均术中出血量635.0ml,发生宫缩乏力的例数15例。

表

剖宫产例数产后出血例数、率子宫收缩乏力例数平均出血量(ml)

观察组6013（21%）5485.6

对照组6030（50%）15635.0

差异有统计学意义(P<0.05)

2.2母体预后

观观察组:子宫动脉上行支缝合6例，B-Lynch缝合2例，宫腔纱布填塞3例，介入栓塞髂内或子宫动脉0例,子宫切除2例；对照组：B-Lynch或垂直平行或CHO缝合9例,介入栓塞髂内或子宫动脉2例,子宫切除5例，宫腔纱布填塞14例，子宫动脉上行支缝合0例。

3讨论

剖宫产手术中减少母体损伤、减轻产妇经济负担、减少手术中出血、保证新生儿安全、使产妇术后机体早日恢复是每个产科医生所追求的目标。探索手术中促进子宫收缩、减少术中出血的方法一直贯穿在产科工作者的临床工作中，哪怕是一些小的细节也不因放过。剖宫产手术中娩出胎盘的时间控制并延长，并等待至确信子宫已较好收缩，生理性止血过程已基本完成时，等待过程中要将子宫切口出血处用艾力斯钳钳夹。如果胎盘剥离从边缘开始，特别是前置胎盘，较多血液将会沿部分剥离的胎盘边缘流出，应及时加压或用无齿卵园钳钳夹部分剥离的胎盘边缘以减少出血，同时对胎盘胎儿面适当加压，缩小胎盘后血肿的体积，并使子宫收缩挤出胎盘的力量加大，间接促进子宫收缩。生理性止血的基本过程主要包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个过程，正常孕产妇出血时间不超过9min。剖宫产术中胎儿娩出后，等待2-5分钟时间，子宫收缩使血管受压而被动收缩，同时启动生理性止血过程，胎盘剥离以后子宫内膜面的血窦会开放，因此如果子宫收缩、生理性止血过程完成早于胎盘剥离或贯穿在胎盘剥离的整个过程、或者是子宫收缩使胎盘被挤出、而不是人为使胎盘过早娩出，此时子宫收缩和止血过程已完成，子宫出血明显减少。这一方法不仅可运用在前置胎盘剖宫产手术时，也可用在分娩和其他的剖宫产手术中，如多胎妊娠、子宫收缩乏力、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并血小板减少等。

如果胎盘粘连于子宫下段后壁，剥离胎盘后，子宫壁表层损伤，因该处子宫肌层较薄，血运丰富，内膜面血窦出血汹涌，而子宫出血又会影响子宫收缩。此时等待子宫收缩，再轻取胎盘尤其重要，此后如仍有出血，出血的速度会减慢，局部压迫或缝合止血即可。如果胎盘位于子宫下段前壁或宫颈内口，取子宫切口必然损伤胎盘，引起胎盘出血，取出胎儿后需迅速钳夹出血的胎盘边缘，然后再等待子宫收缩。用１－０的微乔线缝合双侧子宫动脉上行支，比较安全快捷，损伤较小，术后随着微乔线的吸收，子宫动脉可以再通，不影响以后子宫的血供。[3]

4结论

前置胎盘剖宫产手术时往往存在子宫收缩乏力、胎盘植入、胎盘早剥、失血性休克等，手术中情况复杂，手术者应冷静，处理问题果断，运用自己熟练的技巧，宫腔纱布填塞、背带或CHO缝合等也能免除子宫切除。并应宣传人工流产的危害，降低剖宫产率，减少子宫损伤，减少前置胎盘的发生。本文前置胎盘剖宫产手术120例资料分析认为：术中采取延长胎盘娩出时间，改良子宫浆肌层全层间断缝合，掌握并适时采取子宫动脉上行支缝合术等方法是真实有效的，值得大家在产科工作中探讨。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学.第7版，人民卫生出版社，2008年第7版：242.

[2]朱大年.生理学.第7版，人民卫生出版社，2008年第7版：62.

[3]史常旭.现代妇产科手术与技巧.人民军医出版社，2004年第1版：179.

[4]李红.许慧英.焦存仙.剖宫产胎盘期待剥离预防产后出血的临床研究.临床研究,2010年10月第7卷第30期.

[5]陈圣莲.石恒.刘利.黄桂珍.剖宫产术中应用子宫按摩后行胎盘剥离减少术中失血的临床研究《中外医学研究》第11卷第8期（总第196期）2013年3月.

[6]赵玉仙.子宫浆肌层全层间断缝合术在治疗前置胎盘剖宫产术中出血的临床应用中外医学研究，第10卷第32期（总第184期）2012年11月.