肩难产的母婴并发症及相关因素的探讨

周敏

周敏（广西浦北县寨圩中心卫生院535312）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0029-03

【摘要】目的研究肩难产发生时助产手法及新生儿体重与母婴并发症的关系，探讨处理肩难产方法。方法对我院收治的47例肩难产患者的临床资料进行回顾性分析。结果肩难产高危因素主要有巨大儿（61.70%），子宫收缩乏力（19.15%），妊娠期糖尿病（12.77%），有≥50%肩难产无法预测；肩难产母婴并发症有：新生儿窒息（26例，55.32%），母体会阴裂伤（22例，46.81%），产后出血（5例10.64%），巨大儿组的母婴并发症发生率高于正常体重儿（P<0.05）；母亲并发症发生率与助产手法及娩胎肩时间无明显关系（P>0.05），而新生儿并发症发生率随助产手法种类的增加及娩胎肩时间的增加而增加（P<0.05）。结论巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，新生儿窒息、母体会阴裂伤及产后出血是肩难产的常见母婴并发症，母亲并发症主要与胎儿体重有关，新生儿并发症与新生儿体重、助产手法的多少及娩肩时间密切相关。处理肩难产时以屈大腿联合压前肩法为首选。

【关键词】肩难产母婴并发症助产手法

近年来随着巨大儿出生率的增加，原来少见的肩难产的发生率也逐渐增多。肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产[1]。其发生突然难以预测，一旦发生对母婴威胁极大，若操作不当可加重母婴损伤甚至死亡，易导致医疗纠纷的产生。我们通过回顾47例肩难产的临床资料，研究分析其发生时助产手法及新生儿体重对母婴并发症影响因素，以指导临床合理处理肩难产。

1资料与方法

1.1一般资料选择2001年4月至2011年4月在我院住院分娩总数8750例，肩难产47例，发生率为0.54%。将其按产前有肩难产高危因素和无高危因素分为A、B两组，两组孕妇情况见表1。两组孕期情况比较差异有统计学意义(P>0.05)。初产与经产之比为1.5:1，47例中妊娠合并糖尿病6例，妊娠期高血压疾病5例，过期妊娠3例。

表1肩难产孕妇孕期情况

1.2肩难产诊断标准：胎头娩出至胎体娩出时间大于60秒或采用产科辅助手法以娩出胎肩者[2,3]。

1.3产前检查及产程情况产前检查有56例有妊娠合并糖尿病和（或）估计胎儿体重≥4000g等肩难产高危因素的，产程中发生肩难产23例（41.07%），均为经产妇。47例肩难产患者入院后骨盆外测量均无异常，B超检查胎儿双顶径为9.2～9.8cm，平均9.48±0.32；股骨长为7.1-8.1cm,平均7.53±0.31，未测胸周径及肩周径。产程中第一产程延长5例，第二产程延长4例，继发性宫缩乏力3例。胎头至胎体娩出时间1-4分钟。平均155.3±47.1秒。

1.4统计学处理计量资料采用X±S表示，样本率的比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肩难产的高危因素47例肩难产的产前高危因素为：巨大儿29例（61.70%），妊娠期糖尿病6例(12.77%），过期妊娠3例(6.38%）。产时警告体征为：第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长,子宫收缩乏力9例(19.15%）。虽然预测及准备是处理肩难产成功的关键，但≥50%的肩难产无法预测。

2.2肩难产的新生儿体重与母婴并发症关系29例巨大儿的新生儿并发症发生率75.86%，其中新生儿窒息19例，臂丛神经损伤2例，锁骨骨折1例，18例正常体重儿的新生儿并发症发生率38.89%，其中新生儿窒息7例，巨大儿新生儿并发症发生率高于正常体重儿，比较差异有统计学意义（P<0.05）；29例巨大儿产妇并发症发生率72.41%，其中母体会阴裂伤16例，产后出血4例，阴道血肿1例，18例正常体重儿产妇并发症发生率38.89%，其中母体会阴裂伤6例，产后出血1例。巨大儿产妇并发症发生率高于正常体重儿组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3肩难产的助产手法与母婴并发症关系肩难产时首先采用屈大腿法，若不成功再依次加用压前肩法、四肢着床位或旋肩法、牵后臂法。本组中采用屈大腿法娩出13例(27.66%)；屈大腿法+压前肩法娩出13例（27.66%）；屈大腿法+压前肩法+四肢着床位娩出11例（23.40%）；屈大腿法+压前肩法+旋肩法娩出7例（14.89%），屈大腿法+压前肩法+旋肩法+牵后臂法娩出3例(6.38%)。经比较，助产手法越多，越复杂，时间就越长，新生儿并发症发生率增加，5组除最后2组新生儿并发症均为100%，其4组之间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。但助产手法5组之间的产妇并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2肩难产中新生儿并发症与助产手法的关系

3讨论

目前肩难产的原因并不确切，但可以肯定，肩难产与的发生率与胎儿体重成正相关，≥4000g胎儿为3%-12%，≥4500g为8.4%-14.6%[1]。Mansor等[3]指出巨大儿是预测肩难产唯一可靠的指标。如简单的如宫高+腹围>140cm。胎儿双顶径加股骨长度≥16.5。胎头双顶径>10cm、股骨长径≥8.0，胎儿腹围>33cm均应考虑巨大儿，特别是后3项指标的准确率可达80%以上；其次妊娠期糖尿病的胎儿，其躯干比胎儿长得更快，存在体型不匀称，且有较多脂肪分布于肩背部。对于孕期体重增加超过20kg的孕妇也要提高警惕。当胎儿腹径与双顶径之差达到或超过2.6cm时，不论孕妇有无糖尿病都有发生肩难产的风险[4]。但基于现有证据，妊晚期对低危或非选择性孕妇常规进行超声检查，对筛选巨大儿或降低发病率并无好处[5]。也尚无充分依据评价如何应用宫高测量或超声波预测胎儿体重[6、7]。

3.1肩难产的新生儿体重与母婴并发症肩难产时母婴并发症主要是母体会阴裂伤、产后出血和新生儿窒息、臂丛神经损伤等，而母婴并发症的发生率与新生儿体重呈正相关，新生儿体重同时与助产手法种类多少与娩肩时间长短有关。因为巨大儿产时长时间压迫盆底组织容易导致产后盆底功能受损及母体会阴裂伤，且巨大儿时孕妇子宫过度伸展易发生产后子宫收缩不良，助产手法的增加同时延长了娩肩时间，复杂的助产手法如旋肩法及牵后臂法易导致新生儿的器质性损伤。本组新生儿轻度窒息21例，重度窒息5例，巨大儿的产妇并发症发生率(72.41%)高于正常体重儿(38.89%)，差异有统计学意义（P<0.05）,巨大儿的新生儿并发症发生率（75.86%）也高于正常体重儿（38.89%）。因胎头娩出后胎肩嵌顿，胎儿脐带、胸腔受压致血供不足、呼吸受限，嵌顿时间越长，缺血缺氧就越严重，所以随着娩肩时间的延长以及助产手法的增加，新生儿并发症的发生率也相应增加。

3.2肩难产时助产手法与母婴并发症的关系当肩难产发生时多无思想准备，首先采用屈大腿法，若不成功再依次加用压前肩法、四肢着床位或旋肩法、牵后臂法。本研究资料表明，助产手法越多，越复杂，时间就越长，新生儿并发症发生率增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。但助产手法多少与娩肩时间的长短，对产妇并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。仅1例于产后查体发现阴道壁血肿形成，可能与产时阴道极度扩张导致粘膜下血管破裂产后有关，而新生儿臂丛神经损伤2例和锁骨骨折1例均因巨大儿采用旋肩法和（或）牵后臂法娩出时，助产者手法不当或操作错误引起。据报道，肩难产采用3种及以上的助产手法会明显增加臂丛神经的风险[8]。所以，肩难产时助产手法对新生儿的危害是不可估量的。

3.3肩难产的处理注意事项临床上诊断为肩难产首先立即请儿科、麻醉科医师到场支援；其次麻醉下作一足够大的会阴后-侧切，等待胎头外旋转的同时可用手挤出口鼻内黏液并按照屈大腿、耻骨上压前肩、旋肩法、牵后臂和四肢着床位的方法依次进行，并做好新生儿复苏。最后认真检查软产道裂伤、预防产后出血和产褥感染。我们发现，凭着熟练的临床操作技能和处变不惊的心理素质，小心仔细操作，由简入繁，循序渐进，可最大程度减少母婴损伤。

参考文献

[1]乐杰.主编.妇产科学[M]，7版，北京：人民卫生出版社，2008：124-125.

[2]BeallMH,etal.Objectivedefinitionofshoulderdystocia:aprospectiveevaluation.AmJObstetGynecol.1998:179;934-937.

[3]RomoffA,Shoulderdystocia;lessonsfromthepastandemergingconcepts[J].ClinObstetGynecol,2000,43(2):226-230.

[4]MansorA,ArumugamK,OmarSZ.Macrosomiaistheonlyreliablepredictordystociainbabiesweighting3.5kgormore[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2010,149(1):44-46.

[5]BrickeL,NeilsonJP.Routineultrasoundinlatepregnancy(after24weeksgestation)(CochraneReview).in:TheCochraneLibrary,Issue2,2000.Oxford:UpdateSoftware.

[6]NelisonJP.Symphysis-fundalheightmeasurementinpregnancy(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue2.2000.Oxford:UpdateSoftware.

[7]JohnstoneFD.PrescottRJ，SteelJM,etal.Clinicalandultrasoundpredictionofmacrosomiaindiabeticpregnancy.BrJObstetGynecol1996;103:747.

[8]MillerRS,DevinePC,JohnsonEB.Sonographicfetalasymmetrypredictsshoulderdystocia[J].JUltrasoundMed,2007,26(11):1523-1528.