加强护理书写质量提高举证意识探讨

骆长文

骆长文

长春市第六医院吉林长春130000

【中图分类号】R174+.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-481-01

随着社会的进步，科学的发展，病人的法律观念逐渐增强，运用法律维权意识逐渐成为病人的常识，相比之下，护士法律观念淡泊，不能完全适应当前社会，对护理工作的要求，导致护理方面纠纷日趋上升。因此，护理文书书写质量是处理和解决医疗纠纷的法律依据。保障医患双方合法权益的重要保证。护理文书是护士执行医嘱在病人住院期间的病情客观记录从一般护理到特殊治疗、抢救记录、心理护理到生活护理、以及各种各样的问题涉及内容多范围广，由此因素在患者住院期间出现医疗纠纷，对评价护理记录有重要的举证意义。

一、护理书写记录举证意识薄弱环节与问题产生的原因

1.首先护士在护理书写过程中字迹久清楚，有时出现涂改一旦发生医疗事故时存在着举证不力的缺陷。常见的问题在病人住院期间相关规章落实不细，出现患者外出时为了保持病历的连续性，常常重抄护理记录虚填观测结果，导致护理记录无原性，一旦患者在外出时发生意外，患者家属抓住把柄，将医院告上法庭，病情评估久真实，主要表现在医生的病程记录与护理记录，病情描述不一致，特别是入院时间、用药、抢救死亡等记录会不一致，有时医生开好医嘱后，护士未及时执行造成医嘱时间与执行时间过长，就存在一个治疗不及时或延误抢救的法律责任问题。护理措施记录不完整如：表述不清，随意涂改，医疗记录与护理记录不符，有重抄虚填现象，同时随意签名或代签名，使护理记录失去了完整性、真实性，一旦涉及医疗纠纷，造成公正评价法律意义的效力，使举证困难甚至失败。

2.问题严重的原因：①、护士举证意识淡薄，平时不重视法律知识、学习，自我保护与举将证观念薄弱。一般护理工作主要习惯与考虑患者医疗服务，等健康问题。常常忽视潜在的法律问题，不重视证据的管理和收集，产生可能引发的护理纠纷，认识不足，一旦发生医疗纠纷，举证方面将非常困难。②、护士举证能力上久缺，部分护士文化水平素质能力低，导致与在与病人交往过程中，因缺乏人文社会法律等相关知识，达不到病人心身护理的期望，可能不自觉地对患者自尊心及权利产生某种侵犯，致使护士难以举证。③、有些医疗机构由与于护理人员配备不合理或不足，由于在出现重症患者抢救时，忽视一般性患者的日常护理，使护理记录书写简单，护理服务工作不到位，致部分患者感到不满意，导致护理纠纷，如果按法律程序护士很难做到自己无过错的举证。④、由于职业的特殊性，护士一般单独值夜班，不可能全部治疗护理措施都让患者或家属签字，告知所有内容完整记录，即使做全部记录因没有旁证，患者在发生纠纷时对此不认可也没有办法，导致护士在护患纠纷时难以举证无过错。

二、举证意识的防范措施

1.强化加强法制意识，做好法律责任义务，在处理医疗纠纷时，护理记录是不可缺少的重要依据，最重要的法律性文书。因此在住院中护士主要是考虑尽快如何使患者康复的问题，而往往忽视了潜在的法律问题，特别是当前实施的举证责任倒置护士又认识不足，极容易引发护患纠纷，所以护理人员在执业过程中，要学习理解政策法规，用法律严格约束行为，为病人尽职尽责服务。2.提高护理记录的书写增强自我保护意识，护理记录折装重新抄写，内容增减等缺陷均为护士个人行为多为自由态度，以上护理记录的缺陷尚未使护理人员充分认识其重要性，从而破坏了护理记录的凭据作用，使护理人员在发生医疗纠纷中本可避免承担的法律责任，因此要重视提高护理记录的书写质量。

3.培养护士观察能力，同时加强护士书写能力，通过临床观察，针对护理对象病症、症状有计划、有目的进行护理程序，积极培养启动自己的感觉器官，从而提高护理的专业技术水平，达到提高护士记录水平的目的。

4.主动更新知识接受继续教育，随着社会的进步新技术、新疗法的不断引进，以及当前护理角色的多元化，对护士职业能力要求越来越高，为了适应当前的职业需求，就必须不断更新知识；不断地评估自己的专业能力，拓展知识面，主动接受继续教育。

5.护士应跟医生加强交流，防止记录不符。医护双方在收集病人资料过程中由于信息来源的误差产生医疗护理记录不符，如果护士发现自己的记录与医生记录不一致时，应及时予以核实，避免医护记录不符发生。

6.日常加强证据的管理、证据意识的培养，当前举证责任倒置是处理医疗纠纷的新形势就要求护士加强对一些关键性的护理操作，要留有记录，具有一定损伤性的操作，无论患者选择是否做，都要有记录并签字，表明知情同意，避免了发生医疗纠纷时，护士处于举证困难陷入被动，从而保护护理人员的合法权益。

总之：护理记录的书写是非常严肃并重要的一项工作，中不反记病人入院到出院全过程护理工作同时记录了重要的举证，证据反映了医务人员活动的实践，因此，广大护理人员要加强专业知识学，提高专业水平，做到护理记录客观真实、数据准确，制定质控标准明确质控细则，围绕护理文件，书写潜在法律隐患及时讲评或分析，提出整改措施，从而提高护理记录规范化和科学性同时形成人人参与管理，增强质量意识监管模式，全面提高护理文件书写质量，将护理纠纷防范风险降到最低。

参考文献：

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[2]马润华李华36例护患纠纷的分类与对策初探《中华护理学杂志》2012、8（9）110—111

[3]祝敏芳毕慧敏浅谈新形势下护士的自我保护护理研究2013、17（3）301—302