ESWL后石街问题的综合探讨

罗晓翟昌林卢红荪王诗建王伟

罗晓翟昌林卢红荪王诗建王伟（浙江省桐乡市第一人民医院泌尿外科浙江桐乡314500）

【中图分类号】R690【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）03-0006-01

体外冲击波碎石术(ExtracorporealShockWaveLithopripsy，ESWL)自上世纪80年代运用于临床以来，目前已成为上尿路结石主要的治疗方法之一。具有创伤小、无需住院、费用低、恢复快等优点。但对于一些较大结石（直径>1.5cm）或者复杂性结石，单独ESWL治疗容易形成输尿管石街。从而引起输尿管梗阻，肾功能受损。

我院自2004年3月开展ESWL，至2010年12月共行ESWL956例，发生输尿管石街38例。现结合我院的诊治情况，对ESWL后石街问题作综合探讨。

1临床资料

1.1一般资料本组38例。其中男性25例（65.7％），女性13例（34.3％）。年龄18-75岁（平均41岁。碎石前结石直径1.5cm-2.5cm。石街形成前碎石次数1-5次。石街形成位置：输尿管左侧25例，右侧13例。输尿管上段8例，输尿管中段10例，输尿管下段20例。石街内结石直径0.2-1.3cm，石街形成长度3-14cm，平均5cm。石街形成时间2-30天。所有患者均通过腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）确诊。石街形成后患者主要症状包括肾绞痛、血尿、尿频尿急、呕吐、发热等。

1.2治疗方法一旦确诊为输尿管石街，目前我院采取的治疗方法有：①内科保守治疗：嘱患者多饮水，根据尿培养及药敏予抗感染、积极解痉、补液，结合中西医排石药物及α1受体阻滞剂坦索罗辛等对症治疗。②经内科保守治疗一周后效果不理想者选择再次行ESWL治疗，较大石屑碎石要求达到“粉碎”程度，较小石屑碎石要求达到“松动”程度。碎石后继续抗感染、对症治疗。1周后可再次行ESWL。③上述方法效果均不理想，无手术禁忌症者，硬膜外麻醉下行输尿管镜下气压弹道碎石。自下而上逐一碎石，术后留置双“J”管。④如术中置镜不成功或发生输尿管壁穿孔等并发症，可即行开放手术输尿管切开取石。

2结果

本组38例，7例经抗感染解痉排石治疗后，3周内石街自行排净。20例患者经再次ESWL术1-2次石街排净：一次碎石成功者13例，两次成功者7例。11例经输尿管气压弹道碎石成功取净结石。无一例行开放手术。患者经积极治疗后肾绞痛症状改善，无腰痛、尿频、排尿困难、肉眼血尿等症状。2周后复查泌尿系平片及B超，均提示输尿管内石街消失，肾积水明显减轻。

3讨论

ESWL的广泛运用，对结石患者的外科治疗发生了革命性的变化。被誉为当代三个医疗新技术之一。打破了传统的手术模式，进入了一个微创时代。然而对于较大结石（>1.5cm）及复杂性结石，碎石后易在输尿管内形成石街并梗阻，临床处理较为棘手，现总结经验及体会：

3.1石街形成的原因①长径>1.5cm的肾结石一次性碎石后，形成大量碎石，加之病人活动过多，大量石屑迅速下降，堆积形成。②碎石不完全，碎石颗粒粗大、不均匀，易形成石街。③结石碎屑刺激输尿管引起痉挛。④两次碎石间隔过短，前次结石未排净，后面的结石和前次的结石累加而成。⑤“龙头石”或“排头兵”排出困难［1］。⑥结石远端存在梗阻因素，如输尿管粘膜水肿、息肉样变、扭曲折叠、狭窄等。⑦ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱，从而使石屑滞留。

3.2石街的预防①手术前进行尿、血、肝、肾功能、血糖及B超、KUB+IVP等检查，严格把握ESWL适应症。术前应查明输尿管有无狭窄及梗阻。有糖尿病史的患者行体外碎石前血糖最好控制在7.0mmol/L以下，有尿路感染的患者碎石前最好根据尿培养及药敏试验选用有效抗生素治疗一周后再行体外碎石。②对于上尿路结石>2.0cm（孤立肾结石>1cm）者，特别是对于>3.0cm的巨大结石或鹿角状结石，术前应在尿道粘膜表面麻醉下行经尿道输尿管逆插双“J”管。起到支架引流作用。对于此类结石，如患者病史时间较长，肾积水严重，肾损害较重，建议放弃ESWL,改用肾镜或输尿管镜碎石治疗。对于1.5cm以下结石，尽可能将结石一次性碎至<2mm的碎块，以减少梗阻机会。③第一次ESWL后待结石基本排净后再行第2次ESWL，双侧结石一侧行ESWL后，石屑未排净前不得行另一侧ESWL，更不能两侧同时进行。碎石时从结石边缘开始碎石，待边缘石屑排除再击碎结石中心，这样产生的结石碎屑小不会发生拥堵。④碎石后平卧2-3天，同时瞩病人多饮水或静脉输液以稀释尿液，同时加用抗生素或排石药物，或加用坦索罗辛［2］，使碎石屑随尿液自然排出体外。⑤术后两周内复查血、尿、肝、肾功能及B超、KUB等。

3.3石街的处理①对未造成严重梗阻的石街，可先予药物保守治疗，采用患侧卧位的逆引流体位，适当限制运动，防止较多碎石粒同时涌向输尿管，同时给予抗炎解痉排石治疗，并嘱多饮水，由其自行排净结石。②再次行ESWL治疗，对结石部位由远端向近端轰击（适于长段石等）或者直接轰击石街中心以产生松动石街作用（适于短段石街），配合补液、利尿、抗感染治疗。必要时插入粗号输尿管导管扩张、松动、注油，有助结石排出。并结合阴道或直肠按摩。③采用输尿管镜碎石术处理石街。包括输尿管镜下气压弹道碎石及钬激光碎石。在短时间内打散并击碎较大的石街颗粒，使石街的治疗耗时更短，疗效更快。术后留置7F双“J”管作引流。本院运用输尿管镜下气压弹道碎石处理11例石街患者，均取得满意效果。对于一些重度输尿管石街患者，有条件的医院采用输尿管镜联合微创经皮肾镜取石术，效果满意。④如术中置镜不成功或发生输尿管壁穿孔等并发症，可即行开放手术输尿管切开取石。在我院处理的38例石街病人中，无一例行开放手术。⑤目前有医院提出采用体外碎石结合总攻法［3］以及体外反搏法［4］等治疗石街，均取得良好效果。

参考文献

［1］李正明，吴显钊，李刚等。输尿管镜技术处理输尿管石街的临床研究。岭南现代临床外科。2006，6（1），66-67.

［2］CervenakovI,HILOJ,MardiakJ,etal.Speedyeliminationofuretero-Lithiasisinlowerpartofureterswiththealphal-blockertamsulosin［J］.AdultUrol,2004,64(10):1111-1115.

［3］安福聚，赵鹏飞等。体外震波碎石结合总攻法治疗输尿管“石街”30例。中国民族民间医药。2010，76（2），76-78.

［4］于夫，张树生，崔广根。体外反搏的临床运用［J］.实用内科杂志。1986，6（10）：556-557.