宫颈病变诊治要点

李彦云薛琦霞乔桃

李彦云薛琦霞乔桃（内蒙古伊金霍洛旗计划生育服务站内蒙古伊金霍洛017200）

【中图分类号】R711.74【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0027-02

一、宫颈病变的几个概念

1.宫颈病变：指在宫颈区域发生的各种病变。

2.宫颈不典型增生：宫颈癌癌前期病变。

3.宫颈上皮内瘤变（CIN）：是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变。

4.人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与CIN相关的最早期病变。根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。

5.宫颈鳞状上皮内病变（SIL）:分低度和高度两类。

6.宫颈腺上皮内病变（CGIN）：包括腺不典型增生和腺原位癌。

二、CIN的转归及意义

CIN是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。

CIN有三个转归：①自然消退；②持续不变；③进展（或癌变）。

CIN总体上有15%的几率可发展为宫颈癌，CINI、CINII、CINIII发展为癌的危险分别是15%、30%和45%。CINI或CINII甚至可直接发展为浸润癌，而不经过CINIII阶段。CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。

CIN发展为癌的自然演变过程一般需要10年，但并不一定循序进展，时间也可缩短，只要将不可逆转的浸润癌有效地扼制在癌前阶段，宫颈癌有望成为可以预防、可以治愈的肿瘤，关键在于此阶段及早发现、早期诊断和恰当处理。

三、高危HPV感染的重要性

高危HPV感染是宫颈癌发生的主要因素，因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。

四、宫颈病变的危险因素：

1.多个性伴侣；

2.早期性行为；

3.生殖道梅毒、淋病、湿疣等STD（男、女双方）；

4.丈夫有疱疹、HPV感染及患阴茎癌、包茎等疾病；

5.高危型HPV感染；

6.宫颈慢性炎症、白斑等；

7.宫颈不典型增生（15%的癌变率）；

8.早婚早育、多产多育；

9.吸烟、吸毒、经济地位低下、HIV、免疫功能下降等。

宫颈病变的诊断方法

一、宫颈病变的检查和确定

1.临床物理学检查（视诊、触诊）；

2.细胞学；

3.阴道镜检查；

4.活体组织采取和病理组织学诊断。

三步曲：TCT→阴道镜→活检

二、诊断目的

宫颈病变的诊断和宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。

第一节宫颈病变细胞病理学诊断

1.CCT技术。

2.AutoPap初筛系统。

3.新柏氏膜式液基薄层细胞学。

4.离心沉淀式液基薄层细胞学：新兰丁。

第二节阴道镜检查

一、醋酸肉眼观察（VIA）

1.定义：是一种应用醋酸检查宫颈病变的方法。具体操作方法为：用5%的醋酸溶液涂于宫颈表面，1分钟后在白色光源的灯光下，肉眼直接观察宫颈的颜色。

2.诊断标准：正常宫颈无白色改变。LSIL,CINI为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上或交界外。HSIL,CINII-III表现为厚的白色病变、边界明显、且其中一边总在鳞柱交界上。癌为白色病变表面不规则、厚而脆的肿块。

二、阴道镜

阴道镜术语：

1.鳞柱交界（SCJ）：被覆宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管内的柱状上皮之间的交界线。

2.鳞状上皮化生（SM）:新形成的鳞状上皮替代异位至宫颈阴道部的柱状上皮。

3.移行区（或转化区，TZ）:新、旧鳞柱交界之间的区域，组织学上称移行区，阴道镜术语为转化区。新鳞柱交界（即鳞状上皮化生最远的界限）为转化区的内缘，距宫口最远的纳囊或腺体开口之外为旧鳞柱交界，为转化区的外缘。成熟鳞状上皮细胞内含有糖原，柱状上皮细胞内不含有糖原，此为醋白反应、碘反应的生理学基础。

阴道镜检查指征：

1.经典指征:ASC、AGC、LSIL、HSIL、可疑癌。

2.患者本人或性伴侣患HPV需除外CIN。

3.患者有白带血丝或接触性出血症状或妇科检查怀疑癌者。

4.久治不愈的妇科炎症。

5.CIN治疗后的随访。

阴道镜检查步骤：

阴道镜检查前24小时禁止同房、冲洗、上药、禁止做妇科检查，也尽量不做TCT,以免损伤宫颈上皮。

1.窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部和阴道穹窿部。

2.用盐水棉球轻轻拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

3.肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑、赘生物等，并注意分泌物性质及阴道穹窿情况。

4.使用3%-5%的醋酸棉球湿敷宫颈一分钟后重点观察转化区，若需要长时间观察，每3-5分钟应重复涂擦一次，由于宫颈病变导致细胞核增大，核浆比例增大，涂醋酸后细胞出现暂时脱水现象，出现上皮变白色，此为醋白反应，醋白反应程度与病变严重程度呈正相关。需要精密观察血管时，应加绿色滤光镜片。

5.宫颈涂卢戈氏碘，由于成熟鳞状上皮细胞遇碘变为深褐色，定义为碘（+）,属于正常阴道镜图像，进一步验证醋白反应区，碘（-）区为可疑癌变部位。

6.在可疑部位多点取活检，当病变可疑伸入宫颈管时，应常规做颈管内膜刮取术（ECC）。

正常阴道镜所见

1.原始鳞状上皮。

2.柱状上皮。

3.正常转化区。

*满意阴道镜图像：转化区内外边界全部清晰可见。

*不满意阴道镜图像：转化区部分或全部进入宫颈管内。

异常阴道镜所见：

1.醋白上皮。

2.点状血管。

3.异型血管。

4.镶嵌。

5.碘反应阴性。

HSIL阴道镜图像特征

病变边界锐利，表面光滑，醋白上皮浓密厚实，凸起，醋白反应出现的快，消失的慢，碘染色为亮黄色，出现粗点状血管或粗镶嵌。若柱状上皮覆盖密集厚实的醋白上皮，提示病变累及腺体。

阴道镜评分：

1.边界：0分：模糊醋白上皮，边缘云絮状、羽毛状。

1分：轮廓清晰光滑，直而规整，边缘锐利，分界清楚。

2分：边缘卷曲状，有上皮剥脱，分界清楚。

2.颜色：0分：明亮、雪白、一过性、模糊、透明、菲薄。

1分：中等阴暗色，间断呈白色。

2分：污浊、灰白、浓厚、凸起。

3.血管：0分：细点状，形态不清晰。

1分：细点状血管，细镶嵌。

2分：粗点状血管，大镶嵌，形态不规则。

碘试验：0分：棕褐色。

1分:斑点状、龟背状。

2分：芥末黄、明亮黄。

总分：0-2分：提示炎症，HPV、CINI。

3-5分：提示CINI-CINII。

6-8分：提示CINII-CINIII。

阴道镜局限性：

1.评估者主观性。

2.不能准确评估宫颈管内病变。

两种溶液的配置：

1.5%醋酸溶液：冰醋酸5毫升加入95毫升蒸馏水。

2.5%Lugol碘溶液：10克碘化钾加入100毫升蒸馏水，再加入5克碘晶体，摇匀，滤过。

第三节宫颈活检和宫颈管内膜刮术

一、宫颈活检：阴道镜下活检准确率达到75.9%-97%。

二、宫颈管内膜刮术（ECC）：对宫颈管内膜搔刮后送病检。

ECC在下列情况下有意义：

*AGCUS;

*细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜阴性或不满意，或镜下活检阴性。

第四节诊断性锥切

方法冷刀切（CKC）环形电切术（LEEP），两种方法各有利弊。

诊断性锥切适应征:

1.细胞学检查为阳性，阴道镜检查为阴性或不满意；

2.ECC阳性或不满意；

3.细胞学、阴道镜和活检三者不符合或不能解释原因；

4.病变面积较大，超过宫颈1/2者；

5.老年妇女鳞柱交界在宫颈管内或病变延及颈管；

6.怀疑宫颈鳞腺癌；

7.宫颈活检为微小浸润癌；

8.怀疑或不排除浸润癌。

注意事项：

1.宫颈活检不能代替锥切；

2.LEEP亦有优点，可以在麻醉下或不使用麻醉下完成，操作简单，出血少，损伤小等特点；

3.微小浸润癌、原位癌、妊娠期妇女不宜用LEEP术。

第五节HPV检测

目前最先进的技术是HPVDNA第二代杂交捕获试验（HC-II）。

意义：细胞学、HPV阴性者，筛查宫颈癌年限可延长5-8年,高危型HPV阳性者，发病危险较高，应密切观察、定期随访。HPV检测与TCT联合用于早期宫颈癌筛查。

宫颈病变治疗

方法药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。

CINI患者：65%自行消退，20%病变持续存在，15%可恶变。可以进行药物治疗。如果病人愿意，在条件允许的情况下，可进行定期检查，严密监测。

CINII患者：进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，这些方法有其优缺点，但有效性无显著差异，共同缺憾是不能保留标本。LEEP也可用于CINII治疗，效果与物理治疗相似。

CINIII患者：锥切，同时可排除浸润癌，年龄较大者可直接行全子宫切除术。

*LEEP只适应于重度不典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率为29%，而CKC复发率为6%。

三、注意事项

1.依据CIN级别，确定诊疗原则，使治疗规范化。

2.根据病人年龄、病变程度、范围、级别以及随诊，技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。

3.任何级别CIN，任何手段治疗后，均应行细胞学随访。术后3-6个月进行第一次复查，并确定随访计划。