剖宫产并发症16例诊治体会

陶春梅1孙才明2

陶春梅1孙才明2（1射洪县复兴中心卫生院629214；2射洪县人民医院629200）

【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0401-01

【摘要】再次剖宫产术中不能进入腹腔13例，其中合并膀胱破裂1例；子宫切口愈合不良3例，其中子宫破裂1例。主要病变广泛性子宫前壁与腹壁粘连，盆腔腹膜感染侵犯腹膜外结缔组织致腹膜缺血坏死。膀胱腹直肌粘连，分开腹直肌时膀胱破裂，主要与剖宫产不缝合脏层与壁层腹膜有关。建议妥然缝合脏层与壁层腹膜，认真止血，常规预防感染。再次剖宫产要尽可能经原子宫切口手术，要切除切口疤痕和切除边缘子宫内膜使层次分明。

【关键词】再次剖宫产膀胱破裂腹膜坏死禁忌症

【Abstract】Cesareansectionagaincouldnotenterin13casesofabdominalcavity,bladderrupturein1case,poorhealinguterusincisionin3patients,includingincompleteuterinerupturein1case,Themainpathologicalchangesisextensiveanteriorwalloftheuterusandabdominaladhesion,pelvicinfectionextraperitonealconnectivetissueinducedbyperitonealischemicnecrosis.Bladderisseparatedfromrectussynechia,rectusisbladderrupture.Mainlesionswithcesareansectionisnotdirtystitchedassociatedwithparietallayer.Suggestedthatproperstitchingdirtylayerandliningperitoneal,seriousbleeding,conventionaltopreventinfection.Cesareansectionagainasfaraspossibletotheoriginaluterineincisionsurgery,endometrialresectionandincisionincisionscaredge,distinct.

【Keyword】CesareansectionagainBladderrupturePeritonealischemicnecrosiscontraindications

21世纪以来剖宫产率高达40～60%，手术相关并发症仍是一个突出问题，我们将所遇并发症及处理报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

2005年1月至2013年1月，再次剖宫产术中遇到与前次剖宫产手术相关并发症16例，年龄22岁～32岁，前次剖宫产外地医院13例，本地医院3例，其中1例再次剖宫产合并膀胱破裂。全部病例母婴健康出院。

1.2广泛性子宫前壁与腹壁粘连

本组病例前次剖宫产为下腹横切口，再次剖宫产经原腹壁切口开腹，4例因筋膜与腹直肌粘连而改行纵切腹直肌前鞘向两侧分离腹直肌。发现子宫前方无腹膜及腹膜腔，腹直肌后鞘和腹膜外结缔组织失去正常色泽和形态，只见一层灰白色粘连组织，逐步向两侧推离腹直肌约14cm×14cm，找到前次剖宫产疤痕，此处亦无腹膜组织，下推膀胱2cm，经疤痕处切口完成剖宫产。按再次剖宫产要求切除原切口疤痕及被宫内腹覆盖的边缘，使边缘厚度接近正常和层次分明，用2/0合成线按双层缝合法缝合子宫肌层。此时宫底已降至脐平，在宫底处发现有撕裂的腹膜裂口，用手指进入腹腔探查子宫腹壁粘连范围宽约13cm～14cm，向下达子宫切口处。双侧卵巢、输卵管、阔韧带未累及。缝合腹膜口，间断缝合腹直肌，以下常规关腹。

1.3盆腔状况

子宫膀胱反折，膀胱前反折及腹直肌后未见正常腹膜及腹膜外结缔组织，仅见灰白色粘连。有1例在清理手术野时发现膀胱呈“光秃”状，分析原因是前后反折腹膜连同腹膜外组织，在第一次手术后发生了腹膜外结缔组织感染坏死，引起腹膜缺血坏死，因粘连膜缺乏韧性，在手术中（或前次手术后某时间）消失所致，这就是前次手术后腹膜遭破坏的证据。另1例，向两侧分开腹直肌时膀胱破裂，裂口长5cm，分离膀胱与腹肌粘连后用2/0合成线修补膀胱，术后保留导尿7d，治愈出院。

1.4前次剖宫产子宫切口愈合不良

例1，妊娠40周入院，术中见子宫疤痕裂开3cm×1.5cm浆膜层未破；例2，妊娠39周入院，家属2次拒绝手术，活跃期停滞2h才手术，术中见子宫疤痕裂开3.5cm×2.5cm，浆膜层未破，羊水粪染。2例经疤痕处切口剖宫产，切除边缘疤痕使层次分明，缝合切口。例3，前次剖宫产后2年再孕。妊娠39周临产2h入院，心音160次/min，子宫外形正常，下腹显著压痛，诊断为子宫破裂。术中见子宫疤痕破裂，腹腔有血性液体浆膜层尚完整，透过浆膜见宫内出宫约200ml，切开浆膜取出胎儿及附属物，新生儿复苏成功，按子宫破裂缝合子宫，治愈出院。

2讨论

从术中发现子宫腹壁粘连，盆腔腹膜遭破坏分析，手术医院又不在同一地区，必然是按照同一术式操作才会出现难得的类同。我们认为本组子宫前壁与腹壁紧密粘连致局部腹膜破坏，腹腔消失，可能由于未缝合壁层腹膜引起，有研究腹膜愈合过程发现“即使使用反应最小的缝线缝合伤口，缝合部位的组织坏死，异物反应也较不缝合的部位重。腹膜组织的缺血坏死，异物反应是造成粘连的重要原因”[1]。我们认为缝合腹膜发生的异物反应等是手术的常见问题，即使有些手术可以不缝，也必须根据具体情况来决定，不应为了节省时间而省去必要的操作。盆腔腹膜的问题是腹膜切口发生出血、渗液、炎性反应及感染经腹膜切口侵袭腹膜外结缔组织引起大面积腹膜缺血坏死所致，术中发现前后反折腹膜消失了，只见一个“光秃”的膀胱是腹膜大片坏死的证据。膀胱顶部与腹直肌紧密粘连致分开腹直肌时膀胱破裂，也是因腹膜坏死引起。如果妥然缝合脏层与壁层腹膜会有利于止血和阻断感染扩散。术者选择stark剖宫产，而缺乏足够经验不加分析地实施该术式，手术可能存在下列缺陷：未按要求撕开腹膜会引起腹膜切口不能对合；未排除不缝合腹膜的禁忌症，如子宫收缩乏力，凝血功能障碍，羊水重度粪染，产前感染等；未对腹膜进行对合操作和不熟悉固定技术等。术后伤口加压、按摩子宫也会影响腹膜切口愈合。

再次剖宫产应于妊娠37～38周择期进行，以免发生子宫破裂[2]。子宫疤痕状况大致可分为以下3种：第一种愈合良好；第二种愈合不良；第三种窗式疤痕。愈合不良子宫肌层部分愈合，不愈合的主因是内肌层未愈合，因内肌层受宫腔出血，切口出血，宫腔感染影响，缝合时内肌层易出现对合不齐。首先推荐肌层双层缝合法，其中叶尔绍夫—斯特列尔科夫缝合法较为合适。愈合不良者宫腔内常有一凹陷，凹面是子宫内膜，缝合前切除这一部分既可以增加边缘肌层厚度又可层次分明，若不切除疤痕和有问题的边缘，认为疤痕子宫切口上下边缘缝在一起就会愈合是错误的，因为产后子宫内膜是蜕膜，以后功能层内膜也有周期性改变。所以切口必须层次分明正确对合，肌层缝合最好采用双层缝合法。

参考文献

[1]马彦彦主编.新式剖宫产术，第一版，北京，北京科学技术出版社，199724.

[2]程志厚，程卫红主编.剖宫产手术学，第一版，北京，中国科学技术出版社，2004159—158219—225.