预防胃癌根治术后吻合口瘘的措施

鞠万东张锦凌

鞠万东张锦凌（辽宁省盘锦市第二人民医院124000）

【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0184-01

【摘要】胃癌根治术后吻合口瘘是胃癌根治术后出现较多的一种并发症,该并发症的发生既给患者精神上带来痛苦,危协病人生命，又造成患者的经济损失,是胃癌根治术后较严重的并发症之一。我科2000年10月--2011年10月间所作的胃癌根治术256例。术前、术中及术后采取了预防措施,取得了较好效果,现报告如下。

【关键词】胃癌根治术吻合口瘘预防措施

胃癌作为消化道肿瘤的常见病,近年其发病率呈上升趋势,手术对于进展期胃癌是主要的治疗手段之一[1]，但手术存在各种并发症,尤其是吻合口瘘,其病死率最高可达到53%[2]。虽然吻合口瘘的发病率和死亡率近年来均有所下降,但它仍是危及病人生命健康和困扰胃肠外科医生的一个难题。本分析讨论胃癌术后吻合口瘘的预防措施。

1临床资料

1.1一般资料

2000年10月-2011年10月我院普外科收治胃癌患者256例,男158例,女98例;年龄35-72岁,平均53.5岁。行远端胃癌根治术223例,行根治性全胃切除“P”型空肠－食管Roux-en-Y吻合术33例,均为D2清扫术。

1.2胃肠道瘘的诊断标准

发生消化道瘘前患者一般没有特殊异常,体温大多较正常或有轻度升高,无腹痛腹胀等临床表现。随后引流管开始引流混浊的引流液，患者体温升高，口服稀释的美兰或者经胃管注入，从引流管中引流出美兰。开始时瘘出量比较少,随后逐渐增多,3～5天左右到达高峰，引流量为300-800Ml/d,1—2周后慢慢减少。B超可用于胸腔积液和腹腔脓肿的初步检查，明确积液和脓肿的位置以及大小，可以为胸腔引流进行定位。同时消化道造影和CT也是明确诊断的较好的办法[3]。

2讨论

消化道瘘是胃癌术后一种严重的并发症，文献报道发生率为1%～6.5%[4]。发生消化道瘘后同时引起感染、体液丢失、电解质酸碱平衡及内环境稳态失调、脏器功能障碍等不良等改变。本研究以256例胃癌根治术患者为对象，对我科实行的吻合口瘘预防措施进行总结。

对吻合口瘘发生率较高的全胃及近端胃切除患者,术前或术中置空肠营养管,术后经营养管饮食,是预防瘘的好方法。另外,注意手术操作和改进吻合方法。手术技巧是否合理、娴熟,直接关系到病人术后并发症及生活质量[5]。胃癌手术切除后不管是施行胃肠吻合、食管胃吻合或食管-空肠吻合，手术都必须保证吻合口处的血运良好，尤其是食管没有浆膜层，肌肉比较脆弱，容易牵拉损伤，故对食管断端周围组织不宜作过多的游离。吻合方法的选择固然各家有自己的习惯，但都必须有把握保证吻合口瘘和其它合并症减少到最低限度的情况下，选择安全可靠操作简单易行的方法。手术操作要求吻合口缝合时的针距与两个切口边缘的边距都得保持均匀适度。吻合采用一层或两层可根据病人的具体情况和医师的习惯来选择，这两种方法我们都用过，似乎吻合口瘘的发生与缝一层或两层的关系不大。术后充分引流,术后及时处理并发症,特别要注意吻合口周围的积液或感染,要及时处理。术后引流不论在胸腔或腹腔都很重要，必须保持通畅，放置的时间不能太短。因为胃癌病人的胃酸较低，手术中污染很容易发展成感染，何况预防感染本身也有防止吻合口瘘发生的作用。对于术中有操作涉及胰腺的患者，常规查引流液淀粉酶，早期发现并处理胰瘘。当吻合口瘘发生后，保证通畅的腹腔冲洗引流，以及积极的肠内外营养支持，可极大提高吻合口瘘的愈合率和降低死亡率。胃癌根治术后消化道重建应该尽量满足构建一个食物储器、阻止十二指肠分泌物返流入食管。手术中则注意手术操作技巧和吻合方法的改进，合理、娴熟的技术，直接关系到病人术后并发症的发生率。作者认为，因为消化道重建吻合方法多种多样，这就说明没有哪一种方法是最能符合人体正常生理解剖，最能减少并发症发生率，选择何种方式来重建消化道，关键在于手术者对该重建方式应用的熟练程度。手术后加强肠内外营养支持，及时处理并发症及基础疾病，特别要注意吻合口周围的积液或感染。

综上所述,胃肠道瘘重在预防。包括术前补充血浆纠正低蛋白血症,给予合理的营养支持。术中使用吻合器,吻合可靠,避免吻合口有张力,保证吻合口血运良好,避免十二指肠残端血运障碍和闭合不良;关腹前,将胃管的头端放在吻合口下方不远处,在BillrotnⅡ吻合,将胃管的头端送入输入襻起到良好的腔内减压作用;并放置肠内营养管,建立肠内营养支持途径。术后加强营养支持治疗,应用广谱抗生素,这样才能减少胃肠道瘘的发生。

参考文献

[1]叶正宝,朱正纲.进展期胃癌综合治疗的现状和进展[J].继续医学教育,2007,21(9):10.

[2]黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社,1995.

[3]毕连臣，麦威，秦千子，等.肠外瘘并腹腔感染的临床诊治[J].中国普外基础与临床杂志，2009，7(16):573-574.

[4]陈峻青,夏志平,主编.胃肠癌根治手术学[M].北京:人民卫生出版社,1998.96.

[5]毛永红,马玉龙,吕利成,等.食道癌1022例外科治疗后并发症的防治[J].肿瘤研究与临床,2003,15：404.