股骨头骨折的治疗新进展

王军

（太原钢铁（集团）有限公司总医院山西太原030012）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）20-0008-02

髋关节后脱位合并股骨头骨折也称为pipkin骨折[1]多见于高能量损伤如车祸伤及高坠伤，据国外报道髋关节后脱位的5～15%[2]病例合并股骨头骨折，Hermus等[3]研究显示，pipkin骨折并发创伤性关节炎的发生率为50%～72%。随着车祸增高，此类骨折逐年增多，此种骨折股骨头缺血坏死及创伤性关节炎并发症高，所以在完善X光片检查后要行CT检查，避免漏诊[4]。本文就近年来国内外对此类骨折的损伤机制，治疗方法，手术入路，固定材料等研究现状综述如下，为临床治疗提供参考。

1.髋关节后脱位合并股骨头骨折的损伤机制

典型损伤是车祸发生时髋关节处于屈曲位，仪表盘挤压驾乘人员膝部，外力通过膝关节经股骨传导至髋关节，造成髋关节的后脱位，髋臼缘的剪切多致股骨头前下方骨折，骨折大小不一，有的仅表现为股骨头软骨面的挫伤，有的骨折很复杂，损伤程度不一，但股骨头的血运均受到了破坏。

2.髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗选择

髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗方法一直是骨科学者争论的问题之一，但早期复位髋关节已达成共识[5]。多数临床学者认为关节脱位后，局部血管处于扭曲压迫状态若不尽早复位，将加重股骨头缺血性坏死的发生率，认为早期闭合复位优于24H后复位，能减少创伤性关节炎的发生[6]。Marchetti[7]分析闭合复位后二期切开复位固定骨折块和急诊切开复位同时固定骨折块两组病例，治疗结果无统计学差异。许多学者认为对于闭合复位失败，全身状况允许时应急诊手术切开复位，减少对股骨头血运的进一步损害。

2.1保守治疗

髋关节复位后，如果骨折解剖复位，CT示关节内无碎骨块，软骨屑，可以选择保守治疗，Chen等[8]研究认为闭合复位的治疗效果不如手术治疗。在I型骨折治疗时还有许多争议。El－Adl等[9]认为保守治疗或者骨折内固定术后无须使用牵引。但许多学者认为骨牵引可以减轻股骨头压力，有助于股骨头循环血供的建立，还可以防止髋关节再脱位，股骨头骨折经解剖复位后是否需牵引治疗仍有争议。

2.2手术治疗

切开复位内固定仍是目前多数学者主张的治疗方法[10]。手法复位后骨折处不能解剖复位，关节间隙内有碎屑，骨片，软组织嵌顿都应及早手术，冲洗关节腔，复位和固定骨折块。

2.2.1骨折分型与治疗。

Pipkin分型一直沿用至今，其分型在临床上得到广泛的应用[11]，主要因为这种分型同时可以指导治疗。Pipkin根据骨折部位及程度分为如下4型：I型是股骨头圆韧带窝以下部位的骨折，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片，如果骨折片较大，应尽量复位固定，Kashiwagi[12]等使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，具有创伤小，恢复快等优点。Ⅱ型骨折是股骨头圆韧带窝以上部位的骨折，由于股折片位于股骨头负重区，骨折应该尽量解剖复位，如果去除骨块大于股骨头1/4时将使股骨头承受过大应力而造成坏死，因此大多数学者仍支持Ⅱ型骨折行手术固定骨块[13]。Ⅲ型骨折是I型或Ⅱ型骨折伴有同侧股骨颈骨折，此种骨折合并骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高，李继刚等[14]对于老年人该型骨折应适当放宽髋关节关节成型术的适应症，不但降低了并发症的发生率，而且减轻了患者的痛苦，减少卧床并发症的发生，降低死亡率。对于年轻的患者，有些学者认为除非有明显得手术禁忌症，均应首先考虑解剖复位，骨折端的解剖复位及坚强的内固定对于该型骨折更为重要。有些临床学者认为股骨头缺血性坏死和继发性关节炎发生率高，一次性行关节置换术，争论比较多。Ⅳ型骨折即I型Ⅱ型Ⅲ型骨折伴同侧髋臼骨折，由于波及髋臼后柱骨折，应在固定股骨头骨折的同时，髋臼钢板固定后柱骨折。Epstein[15]认为髋关节的稳定性影响治疗结果，复位固定较为困难且易造成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死，如果老年患者应考虑关节成型术，但对于年轻患者，因存在假体松动，翻修等危险，仍应首先考虑解剖复位坚强的内固定。

2.2.2手术入路

手术如露的选择及随访结果国内外学者报道差别很大。Epstein等报告10例采用前侧入路的病例，预后评价均差，认为该类损伤禁忌采用髋关节前侧入路，一面破坏残存的股骨头血供。理论上髋关节后脱位，后关节破坏，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏，报告采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残存的血供[16]。但Swiontkowski等分析24例前侧入路，股骨头血液供应显示，该入路并没有明显影响外骺动脉的血供。目前临床上许多学者对于PipkinI型和Ⅱ型骨折采用有限或简化S-P切口，便于复位和固定；对于需要探查坐骨神经，合并髋臼骨折由于全身状况没有及时手术的病例，采用后侧入路，有利于同时复位骨折和固定髋臼后壁骨。

2.2.3内固定材料

骨折复位后需要坚强的内固定，传统方法使用使用4.5mm松质骨螺钉，钉帽埋于软骨面下，随着生物学材料的发展，越来越多的学者开始使用可吸收内固定物自增强聚乙交酯和自增强聚丙交酯，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，强度可保持6～24周，在体内48h后发生膨胀从而使固定更加牢固，避免因骨折块坏死塌陷导致内植物突入关节内，在骨内3～12个月逐渐降解，1～2年内完全吸收，可避免二次手术取钉的损伤。同时使用可吸收内固定有助于用MRI随访股骨头的存活情况治疗关节内骨折。许多研究说明可吸收内固定物与金属内固定物对于骨折愈合结果无明显差别。由于可吸收材料无需二次手术，无金属内固定留在体内的后顾之忧，越来越多的临床工作者选用此种固定。

总而言之，随着此种骨折的发生率增高，虽然目前临床学者还有许多争议，但是早期闭合复位髋关节，解剖复位骨折，坚强的内固定及术后早期康复功能锻炼是目前治疗的共同原则。

【参考文献】

[1]卢世壁，王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东科学技术出版社，2003:2810-2811.

[2]VedatMDEyupS,KarakasMD,etal.Traumaticdislocationandfracture-dislocationofthehip;along-termfollow-upstudy[J].Jtrauma,2003,54:520-529.

[3]BrumbackRJ,KenzoraJE,LevittLE,etal.Fracturesofthefemoralhead[J].Hip,1987:181-206．

[4]UzelAP,MazzolaC,LebretonG,etal.HipsubluxationassociatedwithPipkinⅡfracture：aninjurytolookforbeforereduction[J].ChirOrganiMov,2009,93（1）：33-35．

[5]UzelAP,LaflammeGY,RouvillainJL.IrreduciblePipkinⅡfemoralheadfractures：istransglutealapproachthebeststrategy[J].OrthopTraumatolSurgRes,2010,96（6）：695-701．

[6]GanzR,GillTJ,GautierE,etal.Surgicaldislocationoftheadulthip：atechniquewithfullacoesstothefemoralheadandacetabulumwithouttheriskofavascular：necrosis[J].JBoneJointSurgBr,2001,83（8）：1119-1124．

[7]MarchettiME,SteinbergGG,CoumasJM.IntermediatetermexperienceofPipkinfracturedislocationsofthehip[J].JOrthopTrauma,1996,10:455~461.

[8]ChenZ,LinB,DingZ,etal.TreatmentofPipkintypeⅠfractureoffemoralheadassociatedwithposteriordislocationofthehip[J].ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi,2011,25(5):521-525．

[9]ElAdlG,MostafaMF,KhalilMA,etal.Titaniumclasticnailfixationforpaediatricfemoralandtibialfractures[J].ActaOrthopBelg,2009,75（4）：512-520．

[10]ThannheimerA,GutsfeldP,BührenV.Currenttherapyoptionsforfracturesofthefemoralhead[J].Chirurg,2009,80（12）：1140-1146．

[11]TripathySK,SenRK,GoyalT.ConservativeversussurgicalmanagementofPipkintypeIfracturesassociatedwithposteriordislocationofthehip：arandomisedcontrolledtrial[J].IntOrthop,2011,35（12）:1907-1908．

[12]NKashiwagi,Arthroscopictreatmentfortraumatichipdislocationwithavulsionfractureoftheligamentumteres.《ArthroscopytheJournalofArthroscopic&Relatedsurgey》,2001,17(1):67-90.

[13]OranskyM,MartinelliN,SanzarelloI,etal.Fracturesofthefemoralhead：along-termfollow-upstudy[J].MusculoskeletSurg,2012,96(2)：95-99.

[14]李继刚，杨惠林，徐耀增，等.选择性一期全髋置换术治疗Pipkin骨折7例分析[J].中国矫形外科杂志，2011，19(2):153-155．

[15]EpsteinHC.Posteriorfracturedislocationsofthehip[J].JBoneJointSurg(Am),1974,56(6):1103-1127.

[16]SiebenrockKA,GautierE,ZiranBH,etal.TrochantericfliposteotomyforcranialextensionandmuscleprotectioninacetabularfracturefixationusingaKocher－Langenbeckapproach[J].JOrthopTrauma,2006,20（1Suppl）：S52-56．