不同手术方式对继发性甲状旁腺功能亢进患者长期疗效和冠状动脉钙化的影响

粟珏佳冉玉力蒲正川

粟珏佳冉玉力蒲正川

（武警四川总队医院四川乐山614000）

【摘要】目的:观察甲状旁腺切除术(PTX)对伴有继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)血液透析患者钙磷代谢以及冠状动脉钙化的影响。方法:选取48例有继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者，行甲状旁腺切除术，对患者术前、术后1年应用多层螺旋CT检测冠状动脉钙化积分，同时将患者术前、术后1年的血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH等指标进行比较。结果:48例患者中，甲状旁腺次全切除术26例；甲状旁腺全切除+自体移植22例。两组患者手术全部成功。所有患者术后骨痛、皮肤瘙痒、乏力等症状术后1天均得到明显缓解。两组患者1年后血钙、血磷、钙磷乘积等指标均明显下降（P＜0.05），组间比较无显著差异（P＞0.05）。结论：PTX治疗维持性血液透析患者难治性SHPT是一种安全有效的手段，两种术式均有复发可能。

【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术；冠状动脉钙化

1对象与方法

1.1对象选取武警四川总队医院血液净化中心2011年1月至2016年1月48例血液透析SHPT患者，平均年龄(48.1±12.3)岁，平均透析龄(94.5±29.2)月，原发病分别为：慢性肾小球肾炎32例、糖尿病肾病6例，高血压肾损害8例、多囊肾2例。

1.2方法全部患者取颈部横切口，游离上下皮瓣后，从中线纵形分开颈前肌群。离断甲状腺中静脉后游离甲状腺，在气管食管沟处常规识别喉返神经。彻底探查颈部，仔细辨别左侧上下极、右侧上下极甲状旁腺腺体，术后常规放置引流。随着对PTX术后复发率的认识提高，不断改进PTX手术方案。第一阶段：2011年1月至2013年12月，全部患者行甲状旁腺次全切除术(s-PTX)。第二阶段：2014年1月至目前，将探查到增大的甲状旁腺腺体和正常腺体(通常为4枚)全部切除，随机进行颈前胸锁乳突肌自体移植(PTX+AT)，所有切除的甲状旁腺腺体按照部位标识送病理组织学证实。术后静脉及口服钙剂治疗。

1.3观察指标所有患者在入组时及治疗1年后分别检测尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血红蛋白(Hb)、高敏C反应蛋白(hs-CRP))、白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、全段甲状旁腺素(iPTH)、钙(Ca)、磷(P)。冠状动脉钙化积分的评价方式：采用西门子DefinitionAS+型多层螺旋CT机及其心脏钙化积分软件，对患者进行MSCT扫描。动脉钙化积分的计算是沿用Agaston及其修正方法，将各个钙化灶的CT分值与其面积相乘，得到各个钙化灶的积分，将所有积分相累加即获得整个冠状动脉钙化的积分。

1.4统计学处理运用SPSS11.0统计软件分析。各参数采用表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，参数间相关分析采用Pearson相关分析。冠状动脉钙化积分、心血管事件的影响因素采用logistic回归分析。P＜0.O5为有统计学意义。

2结果

2.1手术效果

48患者围手术期无死亡病例，术后出现声音嘶哑症状1例，发生率为2.1％，均在1月内自行缓解。术后出现低钙血症42例，发生率达87.5％，经静脉及口服补钙后均达到正常稳态血钙水平。所有患者术后骨痛、乏力、瘙痒等症状均得到明显缓解，5例行走困难患者术后1月可去拐行走，另8例退缩人综合征患者身高停止缩短。所有患者食欲、睡眠、营养状况及生活质量均得到显著改善。

2.2两组患者治疗前后临床资料比较

两组治疗前后BUN、Cr、Hb、hs-CRP、Alb、TC、TG、HDL、LDL比较无显著差异（P＞0.05）。两组患者1年后血清Ca、P、钙磷乘积（Ca×P）、iPTH、冠状动脉钙化积分均明显下降（P＜0.05），组间比较无显著差异（P＞0.05）

2.3随访情况

所有患者平均随访28.2±11.2月，1例患者术后2年行肾移植，3例患者更换透析中心失访，1例患者术后8月因脑出血死亡。在长期随访中所有患者血iPTH均能测到，并且多数患者血iPTH一直控制在K/DOKI和KDIGO指南要求的目标值范围，未发现无动力性骨病和骨软化等表现。s-PTX组出现4例患者复发，其中3例经活性维生素D3冲击治疗缓解，另1例经影像学证实复发，冲击治疗无效后经再次手术切除后iPTH降至正常。PTX+AT组患者术后1年里大多数iPTH低于60pg/ml，但没有骨痛或骨折、高血钙、转移性钙化等无动力骨病症状，至术后2年后iPTH逐渐上升到lOOpg/ml。其中仅出现3例患者复发，2例经活性维生素D3冲击治疗缓解，另1例经影像学证实胸锁乳突肌移植物复发，冲击治疗无效后经再次手术切除移植物后iPTH降至正常。

2.4冠状动脉钙化变化

多层螺旋CT冠状动脉扫描结果显示，48例患者仅l例(2.1％)冠状动脉无钙化，其余47例(97.9％)冠状动脉各支（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）均有不同程度钙化。采用logistic回归分析分析显示冠状动脉钙化与血钙、磷、钙磷乘积显著相关（P＜0.01）,见表1。两组患者切除甲状旁腺1年后，随着血磷、钙磷乘积明显降低，冠状动脉钙化积分明显下降。

3讨论

多项研究证实，平均83%的血液透析患者有不同程度的血管钙化，血管钙化程度与患者死亡率直接相关[1]。目前血液透析患者转移性血管钙化的确切机制尚不明确。大量临床及流行病学调查证实高血钙、高血磷、高钙磷乘积及继发性甲状旁腺功能亢进等因素对血管钙化有重要影响[2]。

对于严重SHPT往往需要进行手术治疗，手术方式包括次全切、全切伴或不伴甲状旁腺组织移植，目前还没有证据显示哪种手术方式更优，也没有明确定义。由于担心甲状旁腺腺体切除过多造成无动力骨病,我们也尝试着进行甲状旁腺次全切除术、全切除+颈前胸锁乳突肌术式的比较。在开展此项工作的第一阶段采取s-PTX，在长期随访中所有患者血iPTH均能测到，并且多数患者血iPTH一直控制在K/DOKI和KDIGO指南要求的目标值范围，未发现无动力性骨病和骨软化等表现。所以，我们在第二阶段工作中重点强调术中彻底找到全部甲状旁腺腺体，进行PTX+AT。该组患者长期随访显示，在术后1年里大多数iPTH低于60pg/ml，但没有骨痛或骨折、高血钙、转移性钙化等无动力骨病症状，至术后2年后iPTH逐渐上升到lOOpg/ml。其中仅出现3例患者复发，2例经活性维生素D3冲击治疗缓解，另1例经影像学证实胸锁乳突肌移植物复发，冲击治疗无效后经再次手术切除移植物后iPTH降至正常。本研究认为可以通过以下3点减少其发生率：①改变主刀医生观念，深刻认识切除的范围过小带来的风险。②部分患者可能存在甲状旁腺的异位或多发，所以必须仔细探查，找出全部腺体，才能避免切除腺体过少。③保留下来的部分腺体必须是增生最不明显、血供相对丰富的最小那个，一般可以通过影像学、术者肉眼和触摸腺体以及术中冰冻切片等确定保留下来的腺体。

本研究显示，我们对这48例血液透析患者甲状旁腺切除术后随访，发现切除甲状旁腺1年后，患者血磷、钙磷乘积明显降低，冠状动脉钙化评分明显下降，证明手术切除甲状旁腺确实能够纠正钙磷失调，阻断冠状动脉钙化的进展。

本研究采用两种甲状旁腺切除术均能纠正血透患者钙磷代谢紊乱，改善冠状动脉钙化情况。但存在一些局限性，包括回顾性研究、样本量有限、单个中心的资料，对患者远期预后的影响缺少大规模随机对照研究验证，这也是下一步的研究方向。

参考文献

[1]NegriAL.Vascularcalcificationinchronickidneydisease:arethesenewtreatments[J].CurtVascPhamacol,2005April,3(2):181—184

[2]AscilG，OkE，SavasR，eta1．ThelinkbetweenboneandcoronarycalcificationsinCKD一5patientsonhaemodialysis[J]．NephrolDialTransplant，2011，26(3)：1010-1015