子宫肌瘤的临床治疗分析

魏姜梅

魏姜梅（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院163001）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0299-02

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。通过常规的检查发现育龄妇女子宫肌瘤存在的比例是相当高的。在年龄大于35岁的妇女中，40%～50%存在肌瘤，而这些肌瘤常常是无症状的。子宫肌瘤可以是单个的，但多发的更常见。

根据肌瘤与子宫肌壁的关系，肌瘤分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。按肌瘤生长的部位又分为宫体部肌瘤、宫颈部肌瘤和阔韧带肌瘤。

1病因

子宫肌瘤的病因目前仍未确定。因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，孕期增大，绝经后缩小，提示其发生可能与女性性激素相关。还有研究发现每一个肌瘤起源于肌层中的一个增生的肌细胞。一些研究表明外源性雌孕激素如口服避孕药、肌注避孕药或激素替代治疗是可能的危险因素；有研究发现有家族史者发生肌瘤的危险性增加；还有研究发现糖尿病和高血压的治疗可中等度增加子宫肌瘤发生的危险性。另外，其他的生长因子和胶原在肌瘤发生发展中的作用还有待进一步的研究。

2治疗方法的选择原则

根据患者年龄、有无生育要求、有无症状及肌瘤部位、肌瘤大小而决定治疗方法。如果患者肌瘤小，无症状者，可选择随访，不必给予药物治疗。如果肌瘤位于黏膜下，患者常常出现月经过多，所以需要治疗。治疗方法根据肌瘤多少、年龄等因素，若肌瘤一半以上突向宫腔，可考虑行宫腔镜诊断和治疗。若肌瘤大部分位于肌壁间，小部分突向宫腔，而患者希望保留子宫，可考虑进腹行肌瘤剥出；若患者已无生育要求，肌瘤又较大或较多，则考虑行全子宫切除。

2.1随访观察对肌瘤小(子宫<孕10～12周大小)，无明显症状，可不作处理，只要定期随访，一般为3～6个月。

2.2药物治疗

(1)GnRH-a(gonadotropin-releasinghormoneagonist，促性腺激素释放激素类似物)：1983年Filicori等首先报道应用GnRH-a治疗了一例子宫肌瘤合并月经过多的患者，90天后，肌瘤体积缩小了77%(154cm3至34cm3)，大量的出血48小时停止，血红蛋白由7.4g/dl上升至12.8g/dl。从那时起，许多应用GnRH-a治疗肌瘤的研究开展起来了。治疗3～6个月后肌瘤和子宫的体积缩小35%～61%，一般来说，治疗1～2个月肌瘤有缩小，治疗3～4个月肌瘤缩小的作用最明显，还有研究发现治疗3个月后子宫的大小不再缩小，另外，体重影响子宫缩小的程度，可能与高体重的妇女性腺外的雌激素分泌较多有关。钙化的肌瘤和纤维组织对激素治疗无反应。研究也发现，停止治疗后3～4个月，子宫又恢复到治疗前的大小。因此，GnRH-a的适应证为：围绝经期的有症状或大的肌瘤的妇女；对年轻的有症状的子宫肌瘤妇女仅作为术前辅助治疗。将GnRH-a作为术前辅助治疗的益处在于使肌瘤和子宫缩小，升高血红蛋白，减少手术时的出血。另外，也要考虑费用和药物的不良反应。

(2)雄激素的治疗：雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于子宫使肌层及血管的平滑肌收缩，减少出血。有一项临床研究发现，20例患者服用丹那唑400mg/d4个月，治疗结束后半年还使肌瘤体积缩小(平均缩小23.6%+5%)，18例患者有闭经，部分患者有药物的不良反应。

(3)米非司酮：为孕酮的拮抗剂，具有抗孕酮、抗糖皮质激素的作用。开始的研究应用米非司酮50mg/d治疗了10例有规律月经的子宫肌瘤患者，结果发现在12周时肌瘤体积缩小了49%，所有患者均闭经。此后又应用米非司酮25mg/d和5mg/d分别治疗了1l例和9例患者，结果发现25mg/d和50mg/d作用相似；5mg/d对肌瘤缩小小于30%。

(4)中药治疗：应用活血化瘀，软坚散结的中药进行治疗。

2.3手术治疗

(1)子宫肌瘤剥出术：指征：希望保留子宫，希望保留生育功能者，可进腹或腹腔镜下肌瘤剥出。对行腔镜手术者，一般肌瘤为单发，尤其是肌瘤偏向于浆膜下，则在直视下容易发现。

(2)经阴道或宫腔镜下肌瘤摘除术：有时黏膜下肌瘤突出于宫颈外口，则可行经阴道肌瘤摘除术。若超声提示肌瘤为黏膜下，而且位于宫颈内口的上方，则选择宫腔镜下的治疗。

(3)全子宫切除术：指征：患者无生育要求，肌瘤较大或较多，有或无症状，可考虑行此手术。至于是否保留宫颈，若患者要求保留宫颈，则在术前应除外宫颈的病变后，可考虑保留。另外卵巢的去留，也需根据患者的意愿，综合分析患者年龄，患者有无肿瘤家族史等来决定。

2.4妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤目前也并不罕见。一般来说，子宫肌瘤可影响妊娠，而妊娠也影响子宫肌瘤。子宫肌瘤对妊娠的影响主要为易导致流产，肌瘤大，则可使胎位发生异常，产道阻塞，难产；或胎盘低置，子宫收缩乏力，产后出血。妊娠对肌瘤的影响包括肌瘤由于血供增多而增大，另外，还可发生肌瘤红色变性。若肌瘤小，一般可维持至足月，不需特殊处理。若肌瘤大，则应注意肌瘤与胎儿的相互位置，对产道的影响，以决定分娩方式。至于剖宫产时是否同时行肌瘤摘除，原则上是不摘除，除非一些带蒂的浆膜下肌瘤可同时摘除。若肌瘤发生红色变性，可给予保守治疗，若保守治疗无效，考虑手术治疗，至于妊娠是否终止，视具体情况而定。

3临床经验交流

子宫肌瘤是妇产科的常见疾病，由于其发病率高，且超声的诊断越来越方便准确，故能较早的诊断。而处理时要求医生全面考虑患者的年龄、症状、肌瘤的位置、个数、生育的要求等，以便作出正确的选择。包括药物治疗还是手术治疗，以及采取如何途径则需把握适应证，并将各种治疗的利弊告知患者，使患者了解这些治疗方法以及可能的结果。

4新观点的探讨

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤据报道成功率可高达98%～100%。而对治疗月经过多的成功率为86%～90%。子宫体积缩小40%～50%，肌瘤缩小44%～61%。子宫动脉栓塞的优点避免了外科手术的危险性；较短的住院时间；较快的恢复，一次可治疗所有的肌瘤。缺点为此方法非治愈性，须暴露在放射线下。至今，对子宫动脉栓塞的确切指征尚未建立，一般认为，对有症状的以前治疗失败的患者不愿手术治疗，可选择此方法。

参考文献

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