探讨手术体位不当致并发症的原因及对策

陈红梅王汝雯朱世良

宁夏回族自治区第三人民医院手术室宁夏750011

【摘要】目的：分析术中截石位摆放不当出现神经、血管和循环系统等并发症的原因，探讨其护理对策。方法：选择191例手术需要摆放截石位患者分两组，A组照常规摆放截石位,B组由专家组商议后适当调整摆放截石位，A、B两组摆放后由同一团队手术医生手术及术后护理。结果：A组术中常规摆放截石位产生有明显变化并发症的有18例。B组术中恰当调整截石位后与预期术后结果相符无明显变化并发症。结论：术中常规截石位摆放体位产生有明显并发症（用常规查体及检测手段确诊）比术中恰当调整体位后与预期术后结果相符无明显变化并发症（用常规查体及检测手段确认）的高。术前选择摆放合适的体位是极其重要的。

【关键词】截石位；并发症；预防措施

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）9-0859-01

【Abstract】Objective：Analysisofputtinglithotomypositioncausesimproperneural,vascularandcirculatorysystemcomplications,toexplorethenursingcountermeasure.Method：In191casesofoperationrequiresthelithotomypositionwerepidedintotwogroups,Agroupofconventionallithotomyposition,Bgroupdeliberationsbythegroupofexpertsaftertheappropriateadjustmentdisplaysectionstone,A,Bnursingoftwosetbythesameteamdoctoroperationandafteroperation.Results：Of18casesofpatientsingroupAconventionallithotomypositionhasobviouschangecomplications.InBgroup,anappropriateadjustmentoflithotomypositionwiththeexpectedpostoperativeresultsshowednoobviouschangecomplications.Conclusion：Routineputtinglithotomypositionposturehasobviouscomplications(routineexaminationanddetectionmethods)thanintraoperativeappropriateadjustmentofpostureandexpectedresultsareconsistentwiththepostoperativecomplicationshadnosignificantchange(routineexaminationandtestingmethodstoconfirmthehigh).Preoperativeselectivedisplayappropriatepositionisextremelyimportant

任何手术的成功都需要一个显露清晰的手术视野，以适合手术者操作。“以病人为中心”是现代护理模式的核心。手术体位是患者为适应手术治疗需要所采取的强迫体位。由于改变体位后身体的负重点和支点发生改变，一些组织承受压力和拉力的部位及强度也随之改变，由此，可能引起皮肤、神经、血管和肌肉等组织损伤，为保证手术的顺利进行和避免体位摆放不当而造成对患者的不良影响，术前选择摆放合适的体位是极其重要的。

1资料和方法

1.1临床资料

2011年1月1日至2012年12月31日，手术需要摆放截石位的191例患者。

1.2方法

选择191例手术需要摆放截石位患者分两组，A组照常规摆放截石位，,B组由专家组商议后适当调整摆放截石位，A、B两组摆放后由同一团队手术医生手术及术后护理。

2结果及并发症产生的原因

2.1结果A组18例因多种原因造成手术需要摆放截石位体位摆放不到位出现了不同程度的受损（采用常规查体及检测手段诊断）发现出现神经、血管和循环系统等并发症，其中：循环系统并发症发生3例；臂丛神经损伤9例；血管受压2例；坐骨神经损伤3例；腓总神经损伤1例，及时给予纠正治疗。B组术中恰当体位后与预期术后结果相符（用同一常规查体及检测手段）无明显并发症。

2.2并发症产生的原因

2.2.1突然变换体位手术结束，突然将患者双下肢从拖腿架上放至手术床上，导致循环系统并发症的出现。

2.2.2托手板衬垫使用不当托手板衬垫过薄，导致患者上肢过伸；托手板放置不当，患者上肢过度外展。

2.2.3托腿架衬垫使用不当托腿架衬垫薄，致腓总神经损伤。

3讨论

3.1A组臂丛神经损伤主要因牵拉，压迫引起，托手板衬垫过薄，上肢过度外展，是造成9例臂丛神经损伤的主要原因，患肢表现为酸、麻、活动受限，B组采用托手板上置软垫，上肢外展不超过90°，在患者清醒状态询问放置是否舒适后再加以固定，术后患者再未出现臂丛神经损伤病例。截石位患者，静脉通路一般建立在上肢，A组因采用传统的摆放方法即把患者上肢外展，如外展超过90°，甚至超过头水平时（常由于手术助手推挤上肢），造成臂丛神经将受到锁骨、第1肋骨和胸小肌腱部的挤压，并处于过度牵拉状态，导致上肢发麻、酸痛，桡动脉搏动减弱，甚至上肢瘫痪[1]。

3.2截石位适用于肛门部，会阴部手术及直肠癌根治术，病人通常是仰卧于手术床上，臀部放置于手术床尾端可折处，现将托腿架固定，然后将两腿套上脚套后分别放于托腿架上，腘窝处用棉垫或海绵垫好，并用绷带固定，臀部下垫一小枕，将手术床尾端可折处向下摇，使其与手术床成直角，以显露会阴肛门部。以往病人因隐私暴露，会因紧张，害羞而不知所措，因此也不会讲出有何不适和感受，腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后出腘窝，此处基本没有皮下组织，A组传统的截石位托腿架很容易压迫此部位。由于麻醉后肌肉松弛，下肢失去自身调节位置的能力，如果衬垫太薄太硬，加之手术助手常常无意识地压迫患者的膝关节，很容易损伤腓总神经。轻则术后足麻木、疼痛，重则导致运动障碍。即造成坐骨神经损伤3例，腓总神经损伤1例的发生。

3.3手术结束，匆忙将病人双下肢放平，错误的认为是让病人感到舒适。在我院及外院都有类似的事件发生，突然变换体位，最常见的为血压下降，血压下降原因为患者麻醉以后，由于双腿的竖起抬高，大量的血液回流到心脏，使心脏的负荷急剧增加，同时由于交感神经阻滞，下肢血管扩张。此时，若同时放平下肢可导致严重的血流动力学紊乱，既而造成患者心率减慢，血压下降等情况。回顾191例A组患者中有3例出现过类似情况。

4对策

4.1安置手术体位既要达到手术野易于暴露和方便手术操作，又要全面考虑患者生理代偿功能。体位对生理功能的影响不能超越患者的代偿能力，安置过程中应使患者感到安全舒适、牢固，准确，手术部位暴露充分；保持呼吸道通畅；大血管、神经不受压，静脉回流良好、肢体固定要加衬垫、松紧适度。

4.2加强责任心手术体位并发症大都是可以预防的，首要因素就是护士的责任心，要求一丝不苟地做好以下护理：术前认真检查评估病人的全身情况及皮肤情况，保证床单及软垫清洁干燥平整无褶皱；术中严密观察手术病人的肢体血运情况，皮肤颜色、弹性等，发现情况及时纠正，确保病人安全舒适，若手术时间长，在病情允许或不影响手术的情况下，对局部受压部位进行按摩等被动活动。

4.3病人在麻醉后循环代偿功能减弱，如果突然改变体位，如术中过度抬高或快速放平双下肢，可诱发急性循环功能不全和血压骤降，甚至导致猝死，多见于血容量不足、心肌劳损、贫血虚弱等病人[2]。对此，手术结束时，尤其对心肺功能不全的患者更要慎重，避免静脉血栓的发生[3]由此避免了循环系统并发症的发生。摆放时先将患者体位改为头低脚高位15°，以利于血液回流到心脏，再将两腿分次放平。先将一侧下肢缓慢放平，轻拍小腿肌肉，做被动屈膝运动，放平后测一次血压，观察心率血压的变化。3min后再按同样方法放平另一侧下肢。两侧肢体放平一般需间隔5-10分钟.这样使心血管系统有一个代偿的过程，避免双下肢同时放平引起的血液瞬间移向下肢，导致有效循环血量的锐减。

4.4为避免臂丛神经的损伤，对静脉通路开放在上肢，摆放体位不当，上肢过度外展；身材矮小的患者，由于参加手术人员较多（4名以上），术者挤靠，牵拉上肢等，造成上肢长时间过度外展的患者，摆放体位前先将托手板上放置棉垫。将输液上肢屈曲抬高固定在托手板上。对不需特殊固定的上肢外展不超过90°，巡回护士多留意勿使手术助手推挤手臂.以免拉伤臂丛神经[4]。

4.5为避免腓总神经损伤和坐骨神经损伤的再次发生。摆放截石位时，将患者仰卧，臀部尽量移于手术台腿板下折床缘处，两腿屈髋，膝放于托腿架上，膝关节弯曲90°，腿与腿架之间垫一棉垫，防止皮肤压伤，绷带缠绕固定，不宜过紧（以双腿不下滑为度）；两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，过高可压迫腘窝，腘窝部衬垫应选择质地柔软的海绵，才能保证长时间手术腓总神经不受损伤；两腿宽度为生理跨度45°，大于生理跨度时，可引起大腿内收肌拉伤；将膝关节摆正，尽可能不压迫腓骨小头，以免引起腓总神经损伤，致足下垂或下肢麻痹[5]；取下或摇下手术床尾，臀下垫一小软垫或将手术床头低脚高15°，有利于手术[6]。也是防止坐骨神经损伤发生的一项措施。B组摆放截石位后，清醒患者着重要询问感觉是否舒适，若不舒适及时调整。对全麻病人，病人无意识，尽可能将肢体放置功能位并用软垫加以衬垫，以上措施的施行，杜绝了坐骨神经损伤及腓总神经损伤的发生。

4.6在安置体位时告知麻醉师做好相应准备；移位时应动作轻缓，协调一致，巡回护士术中严密观察肢体血液循环，皮肤颜色，弹性，张力。手术过程中提醒术者勿将手及物品放于患者身上，防止外来重力压力，确保患者安全舒适，避免并发症的发生。

参考文献：

[1]于海青.安置手术截石位注意的问题.山东医药,2000,40(18):74.

[2]姚月华.90°侧卧位手术患者体位并发症的预防与护理[J].现代医院,2008,8(11):8.

[3]沈莹,魏冰.最新医院洁净手术室管理相关重要法律法规指导性文件及护理管理与实践[M].北京:人民卫生出版社,2011(1):216-221.

[4]潘鑫.现代手术室护理实用全书[M].吉林科学技术出版社,2005(1):78-98.

[5]石中玉,马凤英.现代手术室护理[M]济南:山东科学技术出版社,2005(6):54-55.

[6]官丰菊,田玉琴,丁学梅.根治性膀胱切除手术体位对患者的影响及护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(12):33-34.