脂蛋白肾病1例个案报道

李梦1彭红英2（通讯作者）

（1贵州医科大学研究生院贵州贵阳550004）（2贵州医科大学附属白云医院贵州贵阳550004）

【中图分类号】R586【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）06-0172-02

1.病历资料

患者女，35岁，因“反复全身浮肿1+年，复发1+月”入院。患者1+年前曾因浮肿于“西安高新医院”查24小时尿蛋白定量为3550mg/24h，肾穿活检后诊断“肾病综合征轻度系膜增生性肾小球肾炎（IgM型）”，予“甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d静脉滴注”冲击治疗3天，后予“醋酸泼尼松片30mg/d、雷公藤多苷片20mg/d”维持治疗，此后患者浮肿消退，并继续口服上述药物5+月，后因腹泻及感冒自行停用“醋酸泼尼松片”。1+月前患者再次出现全身浮肿，于当地医院查尿蛋白2+，肌酐134umol/L，为进一步治疗就诊我院。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：T36.1℃，P86次/分，R19次/分，BP180/102mmHg。慢性病容，贫血貌，颜面及四肢明显水肿，无面部红斑及口腔溃疡，心肺腹部无异常体征。实验室检查：血常规：白细胞计数9.21G/L，中性粒细胞百分百76.20%，红细胞计数3.02T/L，血红蛋白84g/L，红细胞比容25.1%；尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量3577.38mg/24h，肾功能：肌酐132.64umol/L，尿酸800.70μmol/L，肝功能：血清总蛋白47.21g/L，白蛋白28.13g/L；血脂：甘油三酯4.00mmol/L，胆固醇6.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.3mmol/L，载脂蛋白A2.69g/L；血κ轻链288mg/dl，血λ轻链153mg/dl，尿κ轻链4.75mg/dl，尿λ轻链＜5mg/dl，IgG2.18g/lg/L，IgA1.51g/L，IgM1.08g/L，单项补体（C3）0.6g/L，单项补体（C4）0.17g/L，蛋白电泳：白蛋白57%，α1-球蛋白4.5%，α2-球蛋白15.3%，β-球蛋白14.8%，γ-球蛋白8.4%。免疫固定电泳（-）。血清铁8.44umol/L，总铁结合力37.47umol/L，转铁蛋白161mg/dl，叶酸45.4nmol/L，维生素B12144.6pmol/L。凝血功能、Coombs试验、ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗链球菌溶血素O、甲功、甲状旁腺素、乙肝、丙肝等均未见异常。腹部B超：双肾实质回声增强，皮髓质分界不清，考虑双肾弥漫性病变。住院后先后给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d静脉滴注、醋酸泼尼松片50mg/d口服”治疗，并加用“环磷酰胺0.8g静脉滴注”治疗1天，同时辅以降脂、降压、降尿蛋白等治疗，并在B超引导下行经皮肾穿刺活检。病理检查：免疫荧光：3个肾小球，IgG-、IgA-、IgM+++、C3+++、C1q+++、Fib+++，节段MS、GCW沉积，AA-、PP++、Kappa++、Lambda-。特殊染色：油红O（+）。光镜可见37个肾小球，6个球性硬化，其余肾小球毛细血管瘤样扩张，官腔内充满粉染血栓样异常物质，系膜细胞及基质轻中度弥漫性增生，以系膜基质增生为主，节段插入伴双轨形成，部分肾小球系膜细胞空泡变性，其中19个球节段性硬化，2个球节段性硬化伴小细胞纤维性新月体形成，1个小细胞纤维性新月体形成。肾小管灶性萎缩，上皮细胞颗粒及空泡变性，部分官腔内见蛋白管型，局灶区域肾小管上皮细胞刷状缘脱落，节段裸TBM形成，肾间质多灶性淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉壁增厚，官腔狭窄。病理诊断：考虑脂蛋白肾病，伴局灶节段硬化性肾小球肾炎及亚急性肾小管间质损伤。根据病理诊断，结合临床表现、实验室检查，诊断脂蛋白肾病。给予降脂、保护肾脏、降尿蛋白、降压、利尿等治疗后，病情好转出院。

2.讨论

脂蛋白肾病是一种新型的肾小球疾病，在1989年由日本学者首次提出[1]。其发病年龄为4～69岁，男女比例为2:1。其起病隐匿，早期可无症状，临床上常以蛋白尿或肾病综合征起病[2]。实验室检查存在高脂血症伴有载脂蛋白E（ApoE）升高，但无脂蛋白异常造成的其他组织器官的损害。确诊主要依赖肾脏病理活检，其典型的病理改变是光镜下可见肾小球毛细血管襻高度扩张，其内充满脂蛋白栓子，油红O染色阳性。此外还可出现足突融合，系膜细胞、系膜基质增生及系膜基质插入等改变，本例患者还合并有肾小管间质病变。

脂蛋白肾病目前尚无满意的治疗方案，有关肾病综合征的传统治疗方案，如糖皮质激素、免疫抑制药及抗凝药物等均无显著的疗效[3]。治疗试验表明，降脂药可有效地改善高脂血症，但对减轻蛋白尿、保护肾脏仍然存在争议。随着研究的深入，发现免疫吸附可显著减少蛋白尿、降低血浆ApoE、消除肾小球内脂蛋白栓子[4]，但重复免疫吸附的治疗效果还有待研究。有研究发现，本病肾移植的患者在肾移植术后几个月再次复发，这与供体的来源及免疫抑制药物的使用不相关[5-6]。本病预后并不理想，可发展为终末期肾衰竭，其具体的发病机制及有效治疗方案尚不明确，还需进一步研究探讨。

【参考文献】

[1]SaitoT,SatoH,KudoK,etal.Lipoproteinglomerulopathy:glomerularlipoproteinthrombiinapatientwithhyperlipoproteinemia.[J].AmericanJournalofKidneyDiseasestheOfficialJournaloftheNationalKidneyFoundation,1989,13(2):148-53.

[2]SaitoT,MatsunagaA,OikawaS.Impactoflipoproteinglomerulopathyontherelationshipbetweenlipidsandrenaldiseases[J].AmericanJournalofKidneyDiseasestheOfficialJournaloftheNationalKidneyFoundation,2006,47(2):199-211.

[3]LuoB,HuangF,LiuQ,etal.IdentificationofapolipoproteinEGuangzhou(arginine150proline),anewvariantassociatedwithlipoproteinglomerulopathy[J].AmericanJournalofNephrology,2008,28(2):347.

[4]XinZ,ZhihongL,ShijunL,etal.SuccessfultreatmentofpatientswithlipoproteinglomerulopathybyproteinAimmunoadsorption:apilotstudy[J].Nephrology,dialysis,transplantation:officialpublicationoftheEuropeanDialysisandTransplantAssociation-EuropeanRenalAssociation,2009,24(3):864-9.

[5]MiyataT,SugiyamaS,NangakuM,etal.ApolipoproteinE2/E5variantsinlipoproteinglomerulopathyrecurredintransplantedkidney[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,1999,10(10):1590-1595.

[6]AndrewsPA.Lipoproteinglomerulopathy:anewcauseofnephroticsyndromeafterrenaltransplantation.Implicationsforrenaltransplantation[J].NephrolDialTransplant,1998,13(5):1292-1294.