凶险型前置胎盘并发胎盘植入的护理

熊超英

熊超英

(长沙市第一医院麻醉科410005)

【摘要】目的：探讨凶险型前置胎盘并发胎盘植入患者的护理方法。方法：对22例凶险型前置胎盘并发胎盘植入患者实施精心护理。结果：本组22例凶险型前置胎盘患者均母婴平安健康出院。结论：产前重视和充分的术前准备、术后严密观察、及时发现异常情况、积极快速有效抢救、加强孕产妇心理疏导是该病护理重点。

【关键词】凶险型前置胎盘胎盘植入护理

【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0290-02

“凶险型前置胎盘”含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入。有研究报道前置胎盘并发胎盘植入的风险高达40-50%[1]。因其更易引起产后大出血，往往危及产妇生命。2007年1月至2013年12月我院妇产科共收治凶险型前置胎盘并发胎盘植入患者22例，经精心护理，取得了非常满意的效果，现报告如下。

1临床资料

本组22例，年龄24～44岁，平均32.6岁；孕周28～39周，平均35周。孕5次1例，孕4次2例，孕3次15例，孕2次4例。既往剖宫产史1次17例，2次4例，3次1例。期待疗法保胎1～27天，平均14天。新生儿出生Apgar评分5-10分，出生体重1450g～4030g。

2结果

22例并发胎盘植入者中15例行子宫切除术，另7例行保守治疗，术后胎盘病检均有部分底蜕膜缺失，子宫局部切除组织提示胎盘植入[2]。产前大出血3例，产后大出血5例。DIC3例，产褥感染2例，膀胱损伤1例，合并3种及以上并发症2例。24例新生儿(2例为双胎)中，早7例，除1例早产儿死亡外，其余23例新生儿均存活。经住院5～47天的积极治疗及精心护理，产妇均恢复良好出院，未出现一例医患纠纷。

3护理

3.1产前护理

3.1.1期待疗法护理

适用于34周以下、胎儿体重小于2700g者。如出血不多、一般情况好、胎儿存活的孕妇，在保证胎儿及孕妇安全的前提下尽可能地延长孕周，提高围产儿的存活率。期间患者应绝对卧床休息，宜取左侧卧位，每天吸氧2～4次，每次1小时；勤听胎心，注意胎动，教会孕妇数胎动的方法，有异常及时通知医护人员；严禁肛查、阴道检查和灌肠。有阴道出血者要密切注意阴道出血量、色、性状及有无异味，嘱其保持会阴清洁，及时更换消毒的卫生垫。出血量增多及时报告医生。监护胎儿宫内情况，纠正孕妇贫血状况，适当输血。使用硫酸镁抑制宫缩时须调整好输液浓度、速度，注意观察疗效和不良反应、膝反射是否存在，呼吸＞16次/min；24小时尿量＞600ml、每小时＞30ml。有硫酸镁中毒症状时及时用10%葡萄糖酸10ml予以对抗。遵医嘱使用地塞米松促进胎儿肺成熟，减少产后新生儿肺透明膜病的发生。

3.1.2终止妊娠的抢救与护理

凶险性前置胎盘并胎盘植入终止妊娠的情况有：1.大出血。由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险，短期内可导致循环失代偿而休克，此时应终止妊娠。密切观察、早期判断、迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后。本组产前大出血3例，均为短期内一次性出血量达800ml以上。2.孕周大于36周；3.出现胎儿宫内窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常等。

由于病情变化突然，患者情绪紧张，此时护理人员应配合医生做好患者和家属的沟通，同时鼓励、安慰患者，使其主动配合治疗；迅速建立有效的静脉通路，尽可能静脉穿刺时选择大静脉、深静脉，用套管针穿刺，尽快充分输液、输血。快速做好术前准备，留置导尿，交叉配血等。根据病情及时联系手术室、麻醉科、新生儿科等。为抢救生命赢得时间。本组中3例因产前大出血急症剖宫产结束妊娠。

3.2产后护理

3.2.1子宫切除的护理。术前应告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除，使患者及家属对病情有充分了解，对可能出现子宫切除有足够的心理准备，减轻患者的恐惧、焦虑，避免医疗纠纷。术中需子宫切除者，术后应密切观察生命体征变化；产妇神志有无烦躁；眼结膜、口唇、甲床有无苍白；腹部切口敷料是否清洁、干燥及有无渗血、渗液；皮肤黏膜有无出血点，静脉穿刺处有无血肿、渗出；亦须注意阴道出血情况，记录24小时出入量[3]。

3.2.2术后大出血的护理。本组术后2h内有5例产妇出现大出血，出血量达500—2650ml，3例出现低血容量性休克。护士观察到患者精神萎靡、胸闷、口渴，伴有不同程度的血压下降，立即报告医生。使用多巴胺、麻黄素等升压药，同时快速输血、输液。同时密切监测患者中心静脉压，注意防止输入过快导致心衰，为避免大量输血导致低血钙的发生，每输血400m1，给予葡萄糖酸钙10ml。经过密切的观察及医生积极的抢救，本组患者均脱离危险，产后大出血患者2-5h后经再次手术或子宫动脉栓塞后止血成功。

3.2.3DIC的观察及护理

大出血患者实行专人护理、专人记录，做好全身评估。观察腹部切口敷料有无渗血，阴道流血的量、颜色、性状，尿色。检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，针头穿刺部位止血情况。及时抽血做DIC检测谱，必要时遵医嘱给予输血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，以及止血、抗休克等相应处理。本组3例DIC患者经积极处理，6小时内症状缓解，实验室检查各项指标恢复正常。

3.2.4产褥感染的预防及护理

术后动态观察患者的体温变化，严格按医嘱使用头孢类抗生索及奥硝唑，加强基础护理，保持切口敷料清洁干燥。患者每天给予2次温水擦浴、背部按摩，并检查其全身皮肤。尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮。本组有2例患者发生了产褥感染，术后体温最高至39℃。鼓励患者增加饮水量，给予物理降温；控制探视人员，严格无菌操作。经积极的治疗与护理，患者的感染得以控制，体温恢复正常。

3.2.5膀胱损伤的护理

胎盘植入患者在下推膀胱返折腹膜时因膀胱上拉与子宫下段粘连致密易致膀胱后壁损伤[4]。本组1例发现后即行膀胱惨补术。术后腹腔放置膀胱造瘘管、腹腔引流管、导尿管。严密观察尿量、尿色，多根引流管都明确标记、妥善固定。防止折叠、阻塞，保持各引流管的通畅，保证各管所接的无菌袋与负压引流瓶均低于引流平面以下。术后进行膀胱持续生理盐水冲洗48小时，观察冲洗液量与引出尿量是否相符。拔导尿管前应进行间断关闭、开放尿管，训练膀胱肌排尿、储存尿液的功能。避免发生膀胱肌无力。拔管后3天内督促患者2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀。本组1例膀胱损伤患者经积极处理后40天即康复出院。

3.2.6心理护理。术后对患者加强心理护理，给予心理支持。因对本病缺乏了解，担心手术后遗症，怕失去女性特征，担心影响性生活及将来的生育。护士要主动与患者交流，鼓励患者说出内心的感受和想法，准确评估其心理需求，对提出的合理要求尽量满足。积极调动家属和社会的支持力量，使患者以愉快的心情接受治疗。必要时请心理医生进行心理干预。

3.3新生儿的护理

本组22例凶险性前置胎盘患者并胎盘植入者均行剖宫产终止妊娠。术前与新生儿科、麻醉科等各科室联系，取得相关科室的积极配合。做好新生儿窒息复苏的一切准备，手术当天安排有经验的儿科医生在场，准备呼吸机、气管插管、氧气等急救装置，积极抢救，提高早产儿存活率。本组早产儿7例(2例为双胎)，发生窒息4例(出生Apgar评分＜5分)，均安置在辐射床保暖，给予清理呼吸道分泌物、心电监护、持续气道正压(CPAP)通气及输液等抢救。除1例合并先天性呼吸道畸形经抢救无效死亡外，其余均存活。

小结

凶险性前置胎盘患者并胎盘植入带来的大出血、DIC等并发症严重威胁到产妇的生命，产前重视和充分的术前准备、术后严密观察、及时发现异常情况、积极快速有效抢救是护理重点。

参考文献

[1]李雅岑,叶彩眉,梁诤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志.2011,46(5):455-456.

[2]黄莺,孙海燕,隋霜.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析[J].中国妇幼健康研究.2012,23(5):603-604.

[3]余晓燕,胡引.产科重度出血性休克致子宫切除患者的护理[J].护理与康复,2010,9(9):767-768.

[4]郑彩霞,奈晋梅,魏晓芳,等．产后子宫破裂合并膀胱破裂的护理1例[J]．实用妇产科杂志.2002,18(1):61．