门诊慢性病管理的实践与探索

王昌青

王昌青（东昌府区劳动和社会保障局，山东聊城252000）

近年来，随着社会的发展和人们生活水平的提高，与之相伴的是饮食结构、生活方式的改变以及人口老龄化的到来，导致了慢性病的患病率增高，人们用于慢性病治疗的费用也飞速攀升。特殊慢性病的门诊治疗（又称门诊慢性病）作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用，但是用于门诊慢性病治疗的统筹基金支出也越来越多，对他们的管理已经成为各级医保管理部门的重点。

一、门诊慢性病管理存在的问题

（一）门诊治疗费用增长过快

随着门诊慢性病人的增多和医疗水平的提高，用于门诊慢性病治疗的统筹基金支出快速上涨，人均医疗费用逐年增加，有的地方接近翻番。究其原因，一是门诊慢性病病情重，医疗需求和治疗水平不断提高。慢性病病程长，病情易发生变化，多数需要长期不间断地进行治疗；国家新版《药品目录》已施行，其中新药特药较多，价格不菲，而新特药、新技术和新设备多数是针对慢性病的，这些因素都促使医疗费用快速上涨。并且随着老龄化社会的到来及医学科学技术的发展，人们的生存期延长，慢性病的患病人数呈逐年上升趋势，给基金的支付将带来很大压力。二是约束机制不够完善。有的地方对门诊慢性病治疗的政策比较优惠，如不设起付标准，按一级医院报销比例进行报销，医疗费用不封顶等等，病人自负的费用很少。因此，部分慢性病患者希望自己的医疗消费得到最大限度的满足，盲目追求应用高档药品，造成门诊医疗费用过高；定点医疗机构受经济利益驱使，病人能用新药、特效药的，就用价格较贵的新药，有时重复用药，这都助涨了医疗费用。

（二）对定点医疗机构及患者的监管不到位

有的地方对门诊慢性病的管理比较松散，只规定到任何一家定点医疗机构就诊拿药就可以报销。治疗慢性病的药物很多，疗效相当价格差别却很大，作为医保重要的责任方和配合方的定点医疗机构，为追求经济利益，诱导高价药物的使用，提高了医疗费用，也使个人负担过高，没有发挥医保基金把门人的作用。更有甚者，个别门诊慢性病人钻管理的空子，冒名拿药、超病种用药、串换药品、一人得病、全家吃药等现象时有发生，造成医保基金的流失。而医保部门对定点医疗机构、门诊慢性病人缺乏有效的制度约束。

二、解决的措施和建议

为提高门诊慢性病统筹基金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，对慢性病人的门诊医疗应当实行“五定一审一监控”的管理办法，即定点、定药、定量、定时、定额、定期年审和加强监控。

（一）集中管理，定点就医购药

一般来说，参保人员患慢性病病情严重或需要手术治疗的，首选三级医院，病情不是十分严重的可选择二级医院，如果仅仅是恢复期或维持期、用药品种已经固定的，完全可以集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗（恶性肿瘤放化疗、肾透析等少数病种可另外定点）。定点集中管理有以下优越性：一是基层定点机构在药品种类上能够满足慢性病患者的需求，避免了患者到处购药、费时、费力的现象。二是基层定点医疗机构在药品诊疗价格上比较便宜，质量上也有保证，在满足门诊慢性病人用药诊疗的同时，可以大幅度降低门诊医疗费用。三是门诊慢性病定点机构数量减少，便于医保部门进行管理。可以和门诊慢性病定点机构签订专门的管理服务协议，对主治医师的配备、药品的价格等作出明确要求，并与医疗费用结算挂钩，促使其为前来就医的患者提供最好质量的医疗服务。同时通过建立定岗医师制度，明确医院诊治慢性病的医生数量、姓名，医保经办机构负责备案审核。如果发现医生有违规行为，该医生治疗慢性病的资格将取消。

当然，集中定点的管理模式适用于门诊慢性病人数量较少、就医地点距离较近的中小城市。对于大中城市，一般的做法是：根据各定点医疗机构和定点零售药店的技术水平、服务能力，在城区内确定几家机构为慢性病、重症人员服务的定点单位。慢性病人可自主在定点单位中各选一家作为本人就医购药的定点，允许每年根据需要变更一次。

（二）登记建档，加强用药管理

为确保门诊慢性病人合理用药，控制门诊治疗费用，减少医保基金支出漏洞，要对每位病人登记建档，设立门诊慢性病专用病历和专用处方。慢性病人检查治疗、购药记录放入档案袋统一保管，并对病人用药实行“三定”管理。一是定药品品种，慢性病治疗只能在指定药品范围内用药；二是定药品用量，用药不得超过规定的用药量；三是定用药时限，根据慢性病的特点以及病人病情的轻重，确定用药时段和疗程；如需使用核定范围外的药品，必须经过医保部门核批，杜绝乱用药。对违反规定的超范围用药或超剂量用药等，进行经济处罚，并作为年终考核的重要内容，与兑付保证金挂钩。

（三）因病制宜，确定病种限额

病种定额是指根据不同的慢性病病种，治疗费用报销不得超过规定的限额。据统计，通常的20种门诊慢性病人中有6种病人占的比重很大，人数占到总人数的85％，治疗费用占到总费用的70％以上，而且治疗费用每年都有较大幅度的增长。排在前六位的依次是：高血压三级、恶性肿瘤放化疗、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝硬化。其中除恶性肿瘤放化疗以外，其余5病种均可设定年度门诊费用最高支付限额。对此，一种做法是，医疗保险机构可以根据门诊慢性病人的年人均医疗费用，对慢性病门诊定点机构实行“按病种人头付费”的支付方式。以这种方式来充分调动定点机构的主观能动性，使之主动采取有效的管理方案，对慢性病患者进行干预，以降低成本，提高疗效。另一种做法是，病种限额以内的门诊费用按政策规定报销，限额以上的费用由个人负担或加大个人首付比例，加强对个人医疗行为的约束。

（四）年度审核，实行动态管理

门诊慢性病待遇只适用于规定病种的病情危重患者，应规定明确的准入标准。对有的门诊慢性病种如高血压、脑血管病、冠心病等，病人经过门诊系统治疗以后，病情大有好转，只需服用少量药物或不用药也可稳定病情。为提高基金的使用效率，节约有限的医保基金，应暂停其享受门诊治疗待遇。具体措施就是，每年对已经过审批一年以上、享受门诊治疗的患者，进行全面体检复查。对不再符合门诊慢性病准入标准的患者，暂停享受门诊治疗待遇，再复发的可以重新申报。

（五）联网结算，加强网络监控

为减轻门诊慢性病患者就医负担，提高医疗费审核结算工作效率，防止基金支出漏洞，医保部门应与门诊慢性病定点医疗机构实现计算机联网，充分发挥现代化管理工具的作用。慢性病人就医购药时，可以凭门诊慢性病医疗证在定点医疗机构联网即时结算医疗费用，本人只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构垫付。同时检查、用药明细通过计算机网络实时上传医保部门。医保部门对上传的信息进行网上审核，监控其用药品种、药量和费用总额。一旦发现问题，责令定点医疗机构及时整改，提高医疗保险基金的使用效率。