颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术的护理

张香萍侯晓燕周春平

(平顶山市第二人民医院神经外科河南平顶山476001)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)24-0160-02

颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列的并发症。自1951年Spence首次手术成功以来，证明颈动脉内膜剥脱术是防止颈动脉粥样硬化引起的缺血性脑血管疾病的有效方法［1］。1991年北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)提示颈动脉内膜剥脱术有利于所有症状性颈动脉狭窄大于70％的患者和部分大于50％的患者。手术治疗颈动脉狭窄解除了管腔狭窄，恢复大脑的供血，但手术治疗毕竟是种创伤性治疗措施,不可避免地会发生各种类型的并发症,重者甚至危及患者生命。因此,在临床上应充分认识发生并发症的危险因素,做好术前术后护理，消除或减轻并发症的发生具有十分重要的意义。现将2007年8月-2009月5月35例颈动脉介绍如下

1临床资料

本组35例患者，男28例，女7例，年龄42-79(63.5±8.7)岁。手术侧颈动脉狭窄为70％-90％，双侧颈动脉狭窄>70％者5例，单侧颈动脉狭窄>70％者30例；20例合并高血压、糖尿病、冠心病，6例合并高血压、冠心病，15例单纯合并有糖尿病4例合并有高血压。在5例双侧颈动脉狭窄>70％中除1例因一侧完全闭塞进行了单侧颈动脉内膜剥脱术，其余4例均分阶段进行了双侧颈动脉内膜剥脱术；术中颈动脉阻断时间13-58min，平均阻断时间为30min，35例患者平均住院15d，均痊愈出院。

2术前护理

2.1危险因素的评估

2.1.1全身系统的危险因素本组患者30例有严重高血压病史，5例频发心绞痛，年龄>70岁者23例。

2.1.2神经系统的危险因素进展性神经功能缺失、TIA发作24h内者8例，脑梗死发病7d内者5例。

2.1.3脑血管造影发现的危险因素本组患者1例对侧ICA阻塞、颈总动脉高位分叉。手术成功与否在相当大程度上取决于危险因素的识别和处理。

2.2血压观察术前测血压6次／d，服药前后对比，双侧上肢对比，记入护理记录单中，准确掌握患者的血压波动范围，为术后调节血压提供有效的理论数据。

2.3心理护理本组患者均由于出现不同程度头晕、偏瘫、失语等脑缺血症状来院就诊，突然的病情变化使患者心理恐惧，老年患者对手术持恐惧心理较年轻患者明显。护士以高度的责任感，耐心、细致地做好心理疏导，针对人群特点进行护理，帮助他们逐渐进行角色转变，增加患者战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作。

2.4术前准备了解患者的全身情况，包括心脏和冠脉功能、肝功能、肾功能以及血常规、凝血时间的测定；对患者进行辅助性检查如：脑血管造影、B超、头颅CT和MRI等。术前1d颈部备皮，彻底清洁术野皮肤，术前日20:00用0．2％肥皂水灌肠，入睡前口服安定片5mg，以保证患者充足的睡眠。

3术后护理

3.1.1意识与生命体征监测术后24h持续心电监护,每1小时观察记录血压1次。一般维持血压在100～140/60～90mmHg,心率50次/min以上,对心率减慢至50次/min以下者给予阿托品静脉注射或静脉滴注。同时注意观察心电图ST段有无改变。观察患者意识、瞳孔、语言及对侧肢体活动情况,是否头痛,以便及时发现脑出血和因术中栓子脱落引起的脑梗死及由于抗凝治疗过度或高灌注所引起的脑出血,并及时报告医生进行妥善处理。

3.1.2呼吸道的管理患者常为高龄、卧床、抵抗力下降及本身气道病变而易并发肺部感染。护理上注意观察呼吸频率及呼吸形式,鼓励病人早期活动,经常变换体位,术后6h抬高床头,定时翻身拍背,指导有效咳嗽、咳痰,病室每日定时开窗通风,控制探视。

3.1.3出血观察伤口局部有疼痛、吞咽困难是血肿发生的早期标志。应严密观察病人颈部有无肿胀、呼吸困难、切口渗出情况，如放置引流管，要60分钟观察引流液的性质和量，定时挤压引流管，保持引流通畅。

3.1.4药物护理为防止血栓形成，遵医嘱给予抗凝药物。密切注意有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、皮下瘀血等。协助医生定期监测凝血功能和血常规。

3.1.5饮食护理术后6－8小时麻醉清醒后可进食。宜进清淡、高蛋白、易消化饮食,避免高脂肪，多食新鲜水果及蔬菜，保持大便通畅。

3.2预防并发症

3.2.1脑缺血发生于术时或术后，围手术期脑卒中发生率为2.2％～5.5，密切观察患者肢体活动情况，特别是手术对侧肢体，有无偏瘫、失语、肢体活动障碍；观察同侧视力、视野，判断有无视力障碍，定时检查眼底功能，及时发现不良先兆。本组患者术后未发生偏瘫失语等脑缺血表现。

3.2.2脑血流过度灌注颈动脉狭窄的患者长期处于缺血状态，术后血流通道突然打通，致使血流加速，患者表现为头痛、抽搐、意识障碍，严密观察患者的病情变化，正确判断头痛的部位是否位于狭窄同侧额部或眶部，坐起是否可缓解，严格区分颈动脉急性闭塞所致的头痛；及时发现患者有无癫痫的先兆症状，早期处理是预防并发症的关键所在。典型的过度灌注脑损伤表现为病人持续的高血压不能缓解，头痛或剧烈头痛，癫痫发作，抽搐、昏迷及严重脑缺血表现［2］。

本组患者未出现抽搐、意识障碍等脑血流过度灌注表现。

3.2.3颈动脉血栓形成，常发生于术后7天，主要原因为术后彽血压、血液高凝状态，颈动脉血栓形成后患者15分钟内出现烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状体征，出现上述症状应立即手术取栓［3］。

3.2.4手术野出血大多数手术术中均要使用止血药，而此种手术不能用止血药，并且术中、术后用肝素抗凝，在输入抗凝药物过程中，采用微量泵定时、定量缓慢输入，严密观察患者伤口引流液的性质、颜色、引流量，以及皮肤、胃液色泽情况；按时复查血常规、凝血酶原时间和凝血酶原指数、大便潜血情况，注意出血倾向［4］，术后患者伤口用沙袋加压24-48h，避免抑制呼吸，注意观察局部伤口有无肿胀、敷料渗血，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏，以免增加颈部的压力诱发出血。本组患者中有1例术后发生术野出血，其原因主要与术中肝素化和术后麻醉后苏醒时患者呛咳有关，遵医嘱立即给予安定10mg静推，调整降压药用量，急诊入手术室在全麻下行术野探查及血肿清除术，术后带气管插管返回监护室，为防止患者躁动、呛咳，遵医嘱给予镇静药物安定与鲁米那钠交替使用；吸痰前先镇静后吸痰，避免多次吸痰；伤口沙袋持续加压；血肿清除术术后第2天顺利拔除气管插管，经抗感染、抗血小板凝集、控制高血压等治疗康复出院。

3.3健康教育和康复训练本组患者年龄偏高，大多患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，有多年的吸烟史。因此对患者术后的康复教育和训练要有针对性，用关爱改善护患关系，增强老人对医护人员的信任［5］，根据每位患者的病情有重点、有计划地做好健康教育，告知每位患者的血压、血糖范围以及降压药、降糖药的名称、用量、使用时间、使用方法以及高血压、高血脂、糖尿病的合理饮食，为患者安排健康知识讲座，采用动作示范和图片相结合，以提高老人的兴趣；在肢体、语言等康复训练过程中循序渐进，由简到难，时间每次10～20min，对积极训练、效果好者给予鼓励、表扬，增强患者的自信心，得到事半功倍的效果。

本组患者出院前均无肢体功能和语言功能障碍。

参考文献

[1]王忠诚，神经外科.武汉［M］.湖北科学技术出版社，2002：679—683.

[2]汪忠镐，张福先.血管外科手术并发症的预防与处理[M].北京：科学技术文献出版社,2005，4,119-122.

[3]汪忠镐，张福先.血管外科手术并发症的预防与处理[M].北京：科学技术文献出版社,2005，4,191－195.

[4]赵静轩，韩忠福.外科疾病和护理［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：539［4］.

[5]黄海英，邹昌顺.老年农村文盲病人的特点分析与健康教育对策［J］.南方护理学报，2005，12（7）：77—78.