老年髋部骨折手术治疗效果分析

陈俊柱胡广健蒋佑升冯锡光李伟明

陈俊柱胡广健蒋佑升冯锡光李伟明（英德市人民医院骨科广东清远513000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0245-02

【摘要】目的探讨老年患者髋部骨折手术治疗的效果。方法回顾2007年7月—2011年10月收治并随访的147例进行手术治疗的老年髋部骨折患者，并对患者髋部疼痛程度，行动，生活自理能力进行观察。结果优105例，良29例，可7例，差4例，2例死于相关并发症。优良率：91.16%。结论老年髋部骨折通过手术治疗，明显改善了老年患者的生活质量，降低老年髋部骨折的致残率及死亡率。

【关键词】老年髋部骨折手术疗效

Theanalyticoftherapeuticeffectofsurgerytotheagedpeoplewithhipfracture.

【Abstract】ObjectiveExploretheeffectoftreatingtheelderlypatientswithfractureofhipwithsurgeryMethods：Reviewandfollow-up147patientswithfractureofhiphospitaledinJuly2007-October2010，allpatientshavebeenoperated,followthepainlevelofhip,action,self-careabilityofliving.Results:Theresultisthatthereare105caseswhohasbeenexcellent,29caseshasbeengood,7caseshasbeenmediumand4caseshasbeenpoor,2patientsdiedofrelatedcomplication.Excellentratewas91.16%.Conclusion:Havingsurgerytotheederlypeoplewithfracturesurgerycanimprovethequalityoflifeofelderlypatientssignificantlyandreducethemorbidityandmortalityinelderlypeoplewithhipfracture.

【Keywords】Theagedpeoplehipfracturesurgerytherapeuticeffect

随着社会老年人口的增长，髋部骨折是老年人常见的骨折类型。随着内固定技术的提高和内固定器材的发展，手术已成为老年人髋部骨折的首选治疗方法，我院骨科自2007年7月—2011年10月期间，对住院的147例65岁以上的老年髋部骨折患者实施了手术治疗，收到良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组病例147例，男53例，女94例，年龄从65岁～102岁，平均年龄77.3岁，其中90岁以上的有18例。所有患者均为新鲜骨折，除外多发性创伤及病理性骨折者，除外放弃治疗及保守治疗者。骨折类型：股骨颈骨折49例，其中头下型及经颈型共45例，基底型4例；股骨粗隆间骨折98例，按Evans分型：I型l0例、II型21例、III型34例、Ⅳ型33例。其中119例有并发症，依次为高血压、冠心病或心律失常、老年慢性支气管炎、糖尿病及脑血管病等疾病。行内固定98例，其中动力髋螺钉(DHS)57例，股骨近端锁定钢板41例；人工关节置换49例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：入院后常规牵引，积极做好各项术前检查，有并发内科疾病时请相关科室会诊，并进行术前评估，调整患者身体状况，包括改善心肺功能，纠正贫血至血红蛋白在100g/L以上，高血压患者血压降为140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下，对于有呼吸道感染的患者给予抗生素治疗和氨溴索化痰对症治疗，有低蛋白血症患者将血清白蛋白提高到35g/L，适当止痛。术前积极预防下肢静脉血栓形成，部分同时使用抗骨质疏松药物，术前30min给予抗生素以预防感染，术前等待时间一般不超过1周,最长为15天。

1.2.2手术治疗：术前常规拍髋关节正侧位片，主要根据患者髋部的骨折部位、分型及骨质情况选择采用内固定或人工关节置换术，内固定组均采用骨科牵引床下闭合复位内固定。关节置换术采用后外侧入路，非骨水泥型关节假体。采用连续硬膜外麻醉141例，全麻6例。

1.2.3术后处理：根据引流量于24～48小时拔除引流管，常规使用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓7～10天，补充血容量以预防脑梗塞等情况，预防性使用二代头孢菌素24h，消肿止痛对症处理，抗骨质疏松治疗，术后即结合患者的情况，早期进行双下肢肌肉收缩练习，主动和被动的踝、膝、髋关节活动锻炼，气压治疗，防止下肢静脉栓塞及关节僵硬，定期复查X线片。关节置换组：术后3天开始下床负重，6天可以助行器帮助下行走。内固定组：根据骨痂生长情况决定是否负重行走。

1.2.4观察指标及判断标准：随访6个月～3年，对患者髋部疼痛程度，行动，生活自理能力进行观察。参照Parker髋关节功能评分标准[1]。优：髋部无疼痛，行动无困难，完全恢复伤前生活自理能力；良：髋部偶有疼痛，行动需扶手杖，基本恢复生活自理能力；可：髋部中度疼痛，生活不能自理，行动需人搀扶；差：髋部严重疼痛，生活不能自理，不能下床活动。

2结果

所以病人获得随访，随访6个月～3年，147例均安全度过麻醉、手术期，术后并发症：精神障碍8例，肺部感染2例，深静脉血栓2例，死亡2例，2例均出现在术后数天后死亡，其中1例术后3天因喝牛奶呛咳窒息致死，1例因受伤后家属签字不同意手术，拖延15天后再要求手术，术后出现严重肺部功能不全而死亡。内固定松动5例，假体松动1例，髋内翻7例，关节置换术后再次外伤致股骨干骨折1例。145例康复出院，平均住院时间为18d。随访结果：优（髋部无疼痛，行动无困难，完全恢复伤前生活自理能力）105例(71．43％)，良（髋部偶有疼痛，行动需扶手杖，基本恢复生活自理能力）29例(19．73％)，可（髋部中度疼痛，生活不能自理，行动需人搀扶）7例(4．76％)，差（髋部严重疼痛，生活不能自理，不能下床活动）4例（2.72%），2例死于相关并发症(1．36％)。优良率：91.16%。

3讨论

3.1老年髋部骨折的特点髋部骨折是老年人常见病，因患者通常合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、肺部感染、糖尿病等)，非手术治疗的时间长，效果差。长时间卧床往往给患者带来严重的并发症，如压疮、肺炎、泌尿系感染、骨质严重疏松等，导致较高的死亡率。为了减少卧床时间，使患者早期下床活动进而减少并发症、降低死亡率，近年来人们对骨质疏松性髋周骨折一致认同早期手术治疗。随着医疗技术的不断发展，合并症治疗效果显著提高，老年患者手术的可行性也大大增加。目前认为在能够耐受手术的前提下，早期手术是高龄髋部骨折的最佳治疗方案[2]。

3.2手术的时机老年患者术前卧床时间越长，并发症就越多，风险越大。我们对无明显合并症的患者在完成术前检查准备后，在入院3d以内手术；对有不同程度内科合并症的患者尽快完成术前准备，争取在7d以内手术。手术应尽量避免在伤后10～20d进行，因为此时是肺动脉栓塞的多发阶段[3]。本组中1例死亡病例中，就是因为家属刚开始不同意手术，而且有肺部感染，拖延15天后才同意手术，术后出现严重的肺功能不全而死亡。

3.3手术治疗方法的选择股骨颈骨折手术治疗的患者均选择关节置换手术。因为其避免了股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死，内固定治疗失败等问题，并且在短时间内可以恢复患者的行走能力，提高生活质量。至于选择全髋关节置换或是人工股骨头置换则取决于患者身体状况：对于身体条件好的患者，采取全髋关节置换；对于身体条件稍差的患者，采取人工股骨头置换术，可以有效缩短手术及麻醉时间，创伤小、出血少。股骨粗隆间骨折我科治疗以骨折复位内固定治疗为主，而且均采用髓外固定。对于骨质条件较好、稳定的粗隆间骨折一般常规选取DHS固定，其操作简单[4]，手术时间短，经济实惠。DHS是按照人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计，它具有滑动和加压双重功能，通过股骨头颈内拉力粗螺纹钉的滑动加压作用使骨折端两端紧密嵌插，达到轴向加压，即动力性和静力性加压。但由于其钢板位于负重线的外侧，内侧皮质骨缺损导致的内翻应力加于内固定器上，将导致螺钉切割股骨头，远端骨干向内移位，导致髋内翻畸形［5］。笔者在DHS内固定操作过程中体会到，拧入滑动螺钉时，容易造成骨折近端的旋转，因此，笔者在术中先在大粗隆至股骨头颈上端，先钻入2枚克氏针，起到防旋转的作用，然后再在克氏针的位置上，拧入1枚松质骨螺钉，可以抗骨折近端旋转，效果满意。对于不稳定骨折、严重粉碎性骨折、以及严重骨质疏松的粗隆间骨折患者采用的是股骨近端锁定钢板固定。股骨近端锁定钢板遵循了BO原则，既可运用AO标准的接骨板和螺丝钉技术，也能运用内固定支架原则[6]。但有学者在总结临床实践后认为［7］，股骨近端钢板治疗股骨转子间粉碎性骨折能提供较好的早期复位效果，但持久性较差，术中应注意恢复骨折断端内外侧皮质的完整性，对老年性的股骨转子间粉碎性骨折术后应持续行患肢外展位牵引，以消除股骨近端的不良应力。股骨近端锁定钢板的操作要求严格，需要有良好的素质与手术经验，钢板的放置不良，也会导致髋内翻的发生，笔者认为，在术中钢板位置放好后，应该用持骨器钳夹钢板远端，固定好钢板，维持放置于股骨外侧的中央。若钢板偏离股骨外侧的中央，螺钉把持的骨皮质将减少，势必增加拔钉的风险[8]。

3.4术后的处理术后应继续监测血压、血糖、呼吸、心率等情况，必要时继续请相关专科会诊；注意术口引流量的情况，复查血常规及生化，避免因失血过多造成脑梗塞，如有失血过多，必须输血；笔者认为术后尽量避免使用镇痛泵，因术后镇痛泵可以导致老年人术后血压偏低，进一步导致脑的供血不足，造成脑梗塞风险加大，本组中，8例出现精神异常者，其中7例均使用镇痛泵。术后使用低分子肝素钙预防下肢静脉栓塞很有必要，老年人的血流缓慢，加上术中术后的打击，下肢深静脉栓塞的发生几率非常大，而且一旦发生下肢深静脉栓塞，处理非常棘手，所以一定要引起重视。术后还要注意病人的护理，提高护理质量对于提高患者的生活质量有很大的关系，本组中出现术后窒息死亡，就是要引起我们的反思。术后须常规抗骨质疏松治疗，我们联合使用鲑鱼降钙素、骨化三醇、仙灵骨葆胶囊等药物治疗，防止骨钙流失，促进骨折愈合，预防骨折再次发生。

综上所述，老年髋部骨折是骨科常见的疾病，常有合并症，通过系统的检查及治疗，手术治疗的风险明显降低，通过手术治疗，也明显改善了老年患者的生活质量，降低老年髋部骨折的致残率及死亡率。

参考文献

[1]ParkerMJ，PlamerCR．Anewmobilityscoreforpredict-ingmortalityafterhipfracture[J]．JBoneJointSurg(Br)，1993，75：797．

[2]SimunovicN，DevereauxPJ，SpragueS，etal.Effectofearlysurgeryafterhipfractureonmortalityandcomplications：sys-tematicreviewandmeta-analysis[J]．CMAJ，2010，182(15)：1609—1616．

[3]倪向阳，张辉.高龄髋部骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志,2010,6(16):463-465.

[4]宋世锋，姚伦龙，张熙明，等．高龄患者髋部骨折的治疗；附149例分析[J]．中国矫形外科杂志．2002，9(7)：633—635．

[5]ParkerMJ,pryorGA.GammaversusDHSnailingforextracapsularfemoralfractures:Meta-analysisoftenrandomizedtrials[J].IntOrtop,1996,20(3):163-168.

[6]孟鹏.老年股骨转子间骨折的外科治疗策略研究[J].疑难病杂志，2011,8（10），637-640.

[7]林国叶，黄玉栋，刘航涛，等.股骨近端解剖型钢板治疗股骨近端骨折［J].中国伤残医学，2010,18(2):38-39.

[8]罗晓中，吴刚，谭伦，等.中青年股骨转子间骨折微侵袭锁定接骨板固定的临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2010,18(12):1040-2.