妊娠期糖尿病产妇的产后管理

王明芳

黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036

【摘要】妊娠期糖尿病的发病率逐年增加，并且是妇女日后发展为糖尿病、代谢综合征以及心血管疾病的高危因素。因此，妊娠期糖尿病妇女产后管理是降低产后远期并发症的重要手段。我院社区近年来来对妊娠期糖尿病妇女加强了产后管理，内容包括：产后血糖定期复查、糖尿病相关知识的教育、改变生活方式的措施以及产后避孕，内分泌科随诊等多方面。

【关键词】妊娠期糖尿病；血糖；产后管理

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠时发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常，代表着一种慢性代谢异常。在过去20年里，GDM发生率急剧增加，如在美国，其发生率从2.9%升高到8.8%～12%。GDM是妇女日后发展为糖尿病、代谢综合征及心血管疾病的早期预警］。但目前仍然存在一个观念，即“GDM在胎儿出生后即可消失”，因此，并不重视产后血糖监测和管理，尤其在中国，这方面的工作很欠缺。美国糖尿病协会（ADA）建议，妊娠妇女在产后6周应重新进行糖尿病分级，并对其婴儿进行密切随访，以早期发现糖耐量异常。GDM病史也是产后多年发生心血管疾病的高危因素，包括典型的血管疾病，如T2DM、高血压、高脂血症、肥胖以及早期血管功能紊乱等。Retnakaran等对15381例妊娠期IGT但尚未达到GDM诊断标准的妊娠妇女，进行产后随访，平均随访6.4年。发现这些妇女每年糖尿病的发生率为5.04%。因此认为，仅仅IGT也是年轻妇女发生糖尿病的重要危险因素。因而，也是对公共卫生事业的巨大挑战，伴随着疾病治疗的同时尚需要长期的产后随访。

GDM的管理目前普遍存在的问题是，对GDM妇女的产后管理远落后于对其危险性的认识。这与下述几种因素有关：1）GDM与日后发展为糖尿病的时间间隔较长。2）GDM产后管理与糖尿病诊治分别由不同部门进行。3）对母儿的关注度不同——更关注胎儿的结局。4）阻止GDM向T2DM发展需要多方面努力，包括妊娠期咨询、产前咨询、产后护理以及分娩后长期随访，并且也需要多学科合作，如产科和内分泌科医生、营养师、糖尿病相关知识的教育者等。因此，体现整个社会的协调与重视。近10年，这种状况有所改变，关注GDM妇女产后管理的研究日渐增多。我院社区自评为全国标准化社区以来对妊娠期糖尿病妇女加强了产后管理，现总结如下[1-8]：

1.产褥期管理

1.1产后早期教育（产后1～3d），由负责产后访视的妇科医生入户指导。包括：1）健康的饮食及锻炼。2）控制体重的方法。3）合理的母乳喂养。4）合理的避孕方式。5）产后6～8周行口服葡萄糖耐量实验（OGTT）检查。6）告知日后发生糖尿病、MS及心血管疾病的风险。

1.2血糖筛查。空腹及餐后2h指血的血糖检测。

1.3产后晚期教育（产后6～12周）内容同产后早期教育，需进一步强化。

1）75gOGTT筛查。2）监测血压。3）计算体质量指数（BMI）。

2.随访

对于存在高危因素的妇女，即使OGTT筛查为正常，也应每年重复进行1次OGTT筛查，两次OGTT筛查之间检测空腹血糖。无高危因素的妇女，若OGTT筛查正常，则可每3年行1次OGTT筛查。若产后OGTT筛查结果为IGT，则需每3个月随访1次。

2.1产后血糖筛查

产后筛查应用空腹血糖一项，是应用广泛、容易操作、稳定性及可重复性强，在产后6周时行75gOGTT筛查，虽然近来强调糖化血红蛋白（HbA1c）的筛查作用，但截至目前，尚没有一项指南建议产后以HbA1c为筛查指标。同样也不建议使用随机血糖进行筛查［9］。

2.2加强糖尿病危险意识教育

尽管许多研究者已认可GDM是T2DM的危险因素，但对其尚缺乏足够的重视。因此，提高公众对GDM发展成T2DM危险性的认知和接受程度是GDM产后干预的重要内容［10］。GDM进展为糖尿病的危险因素有：1）产后体质量增加及向心性肥胖。2）糖尿病家族史及少数民族。3）妊娠期和产后的空腹血糖、餐后血糖均高。4）妊娠20周前诊断GDM。5）年龄＞40岁。6）产后胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能不足。

2.3改变生活方式

目前已有诸多研究认为改变生活方式能够影响GDM至T2DM的发展进程。医学营养治疗是阻止糖尿病发展及GDM产后管理的一项重要内容［11］。营养计划需根据患者的意愿、能力及需求而确定。一般建议非母乳喂养的妇女产后热量摄入为104.6kJ/（kg·d），母乳喂养的妇女为113.0～125.5kJ/（kg·d）。膳食纤维可提高胰岛素敏感性。富含纤维的食物包括豆类、谷物、水果、蔬菜、全麦面包、低脂奶等。结合有规律的锻炼可以减肥，是降低糖尿病发生风险的重要预防措施。骑车、爬楼、散步均是较好的运动方式［12］。

2.4母乳喂养和产后避孕指导

母乳喂养对新生儿和母亲均有益处，尤其是对有糖尿病家族史的新生儿。有研究表明，母乳喂养超过2个月以上的儿童其发生糖尿病、肥胖的概率明显降低，而哺乳可以增加15%～25%的能量消耗，因而有利于降低产后血糖。由于GDM妇女处在生育年龄，故避孕也是产后干预的一个方面。由于妊娠本身可能通过增加体质量及受激素的影响导致GDM发生，因此，避孕既可阻止再次发生GDM，也可以降低产后T2DM的风险。几种避孕方式可能会影响糖尿病发生风险，包括哺乳期闭经、激素类避孕药、宫内节育器（IUD）。然而，哺乳期闭经的有效性需建立在妇女产后立即母乳喂养，否则其有效性就很局限，而且其可靠性仅限于产后6个月内。对有高危因素的妇女采取放置含铜IUD的避孕方式较好。

总之，GDM关系到妇女及其子代的未来健康状况。为了能更好地降低产后发生糖尿病的风险，有GDM病史的妇女产后需做到以下几点：1）产后血糖筛查以确诊妊娠前未诊断的糖尿病、确定合适的生活方式及明确是否需要服用二甲双胍。2）产后避孕。3）改变生活方式以减少慢性疾病的发生风险及再次妊娠发生GDM的风险。

参考文献：

[1]韦秋燕，陈国英.妊娠糖尿病社区护理干预及产后管理相关研究进展[J].全科护理.2014（23）.

[2]李文蕾.产后随访干预对妊娠期糖尿病患者血糖控制及结局的影响[J].中国现代医生.2014（21）.

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[4]欧有良，周燕莉.我国开展产后随访的现状及存在问题[J].护理学报.2012（04）

[5]丰树菊.孕期管理对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响[J].中国当代医药.2013（36）

[6]郭光霞.妊娠期糖尿病孕妇体质量情况对妊娠结局的影响分析[J].中国医药指南.2013（30）

[7]刘永红.妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响[J].中外医疗.2013（21）

[8]陈媛.妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响研究[J].中国医药指南.2013（19）

[9]戚本华，张燕军，肖本熙.妊娠期糖代谢异常孕妇的产后随访研究.第13届全国临床营养学术会议.127

[10]胡兰英.妊娠期糖尿病孕妇的护理.中国临床护理.2013，5，（4）325.

[11]孙宇，赵红.生活方式干预预防妊娠期糖尿病的现状研究.中华护理杂志.2013，48，（8）753.

[12]赵国斌，朱明慧.饮食和运动干预对妊娠期糖尿病血糖调控的疗效观察.河北医学，2013，19（7）1057.