自制疝环修补针在腹腔镜小儿斜疝高位结扎术中的临床应用

黄国增杨利杰陈荫曾伍业谭静刘广成

黄国增杨利杰陈荫曾伍业谭静刘广成

（茂名市中医院广东茂名525000）

【摘要】目的：探讨自制疝环修补针在腹腔镜小儿斜疝高位结扎术中的临床应用的可行性。方法：2005年6月～2010年6月，我院对436例小儿斜疝采用自制疝环修补针代替雪撬针实施腹腔镜疝内环口高位结扎术。结果：436例均获得成功，手术时间单侧361例6～10min，嵌顿疝30例15～25min，双侧45例18～20min；术后未见有阴囊水肿及睾丸疼痛及缺血坏死。术后随访3～6个月320例，6～12个月56例，12～24个月40例，24～36个月20例，均获得成功，无复发。结论：自制疝环修补针可替代小儿疝内环口高位结扎专用的雪撬钩针，具有创伤小、恢复快、简便、经济、适合在所有基层医院推广。

【关键词】自制疝环修补针；腹腔镜；斜疝；小儿

Clinicalapplicationofhomemadeherniarepairneedleonlaparoscopichighligationofhernialsacinchildpatients

HuangGuo-zhen,YangLi-jie,ChenYin-zeng,WuYe,TanJing,LiuGuang-cheng

(MaoMingChineseTraditionalHospital,MaoMingGuangdong525000)

【Abstract】Objectives：Toexplorethefeasibilityofhomemadeherniarepairneedleonlaparoscopichighligationofhernialsacinchildpatients.Methods：436childpatientswithindirectherniawereunderwentlaparoscopichighligationofhernialsacbyhomemadeherniarepairneedleinsteadofsledneedlefromJune2005toJune2010.Results：Allthe436caseswereaccomplishedsuccessfully.Theoperativetimeis6～10mininunilateralhernia(361cases),15～25mininincarceratedhernia(30cases)and18～20mininbilateralhernia(45cases)respectively.Scrotaledema,testicularpainorischemicnecrosiswerenotoccurredafteroperation.Therewerenorecrudescenceduringthefollow-upof3～6monthsin320cases,12～24monthsin40cases24～36monthsin20cases.Conclusions：Homemadeherniarepairneedleinsteadofsledneedleinhighligationofhernialsacinchildpatientswasworthapplicationinbasichospital,becauseoflesstraumatic,quickrecovery,easy,andeconomic.

【Keywords】homemadeherniarepairneedle，laparoscopic，indirecthernia，child

【中图分类号】R726.1【文献标识码】B

腹腔镜内环口高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝，由于其创伤小、恢复快、术后无疤痕等优点，已经遂渐取代传统的开放式手术，成为小儿斜疝治疗的金标准，在腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术中，目前使用的疝环修补器械种类繁多,有医院自行研制改造的或厂家生产的,其中以雪撬钩针最为常用,但雪撬钩针外观较为笨重,外手柄较大,操作起来非常不便。2005年6月～2010年6月，我们采用自制疝环修补针行腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口高位结扎术，治疗小儿斜疝436例，均获得成功，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1病例选择标准；（1）年龄：1岁～16岁（2）嵌顿疝嵌顿时间不超过6小时（3）嵌囊内容物突出时的体积不超过3x4x3cm3，疝环内环口直径不大于3.5cm，（4）能耐受麻醉和气腹、无心肺功能衰竭及重度出血倾向者。

1.1.2本组病例436例，均为腹股沟斜疝，年龄1岁～16岁，平均6岁，男390例，女46例。右侧289例，左侧72例，双侧45例；嵌顿疝30例，2例复发疝（均为外院急诊嵌顿疝术后复发）。内环口直径0.5～3.5cm，其中0.5～1.0cm263例，1～2cm135例，2.0～3.5cm38例。

1.2方法

1.2.1主要器械微型腹腔镜一套,5mm、3mmtrocar各一个,300或00德国狼牌腹腔镜,2.5mm抓钳,自制疝环修补针是采用18号硬膜外穿刺针制成，共取2根，去其针芯，远端略为加工磨平，经高压消毒，手术时嚣械护士穿上7号丝线即可（图1）。

（图1）

1.2.2手术方法采用氯胺酮静脉麻醉，脐下缘5mm切口,建立气腹，气腹的压力需要根据患者年龄及体重决定，常见压力为8～12mmHg，脐下缘置入5mmtrocar作为观察孔，术者及第一助手均位于健侧。将手术床置为头低脚高并向健侧倾斜，另一操作孔位于健侧(如为双侧疝则可以任意一侧，我们常选择左侧)，在脐水平线略下2cm,，距脐约3cm，穿刺置入2.5mmtrocar。置入分离钳，探查斜疝内环口及输精管和精索血管，观察健侧内环口是否存在隐匿性疝，于患侧疝内环口体表投影处避开腹壁下动脉给皮肤戳孔1mm，用已经穿好7号丝线的疝环修补针自内环口皮肤戳孔处插入，轻轻旋转针尖穿过肌肉层，通过腹腔镜观察，见针尖已经将腹膜向腹腔内顶起，证明已经到达腹膜前，此时忌用力将腹膜顶穿，通过腹腔外的手柄向外侧倾斜，则疝环修补针腹腔内的针尖侧向内环口的内侧，利用置入腹腔内的弯钳牵拉腹膜给予张力，在腹膜后潜行分离，遇上输精管及精索时，要用修补针轻挑腹膜，以避免结扎或损伤输精管及精索，绕内环口内半周，从内环口下方穿破腹膜处进入腹腔，2.5mm抓钳抓住丝线头留置于腹腔内，退出疝环修补针，缝线另一端留在体外并用弯钳夹住作为标记，完成内环口内半圈的缝合，同一穿刺孔再进入疝环修补针，同法完成内环口外半圈缝合，与内半圈线头在腹腔内会师，随后将针尖上的丝线拉成环状，把留置腹腔内已经绕行内环口内半圈的单股丝线头套入此环中，在体外收紧绕内环口外半周的缝线,连针一块拨除带出体外，至此疝囊内环口已经被7号丝线环绕一圈并两根线的两端已经引出体外，收紧两端的缝线,打结前挤出阴囊内少量积气,体外打结完成内环口高位结扎，线头陷入皮下，伤口无须缝合。结束手术。双侧疝或隐性疝同法处理对侧内环口。而嵌顿疝在处理复位时，要一边用手在体外轻轻推送，腹腔内的抓钳要配合在抓住组织轻轻往腹腔内拉，彻忌暴力，否则会损伤肠管等组织，这样就完成了疝内容物的复位，结扎内环口方法同上。

2结果

436例手术均成功。术中未发现精索动静及输精管损伤及出血，手术时间单侧361例6～10min，双侧45例18～20min,嵌顿疝时间15～25min。术后6小时可下床活动及进半流质饮食，无须用止痛药物，未见有阴囊水肿及睾丸疼痛及缺血坏死，术后未发现有肠管坏死，住院时间6～24h，平均18h..术后随访3～6个月320例，6～12个月56例，12～24个月40例，24～36个月20例，均获得成功。

3讨论

小儿腹股沟斜疝是小儿外科最常见疾病,国内外学者一致认为，小儿腹股沟斜疝是先天性鞘状突未闭而成，并无腹股沟管壁薄弱，因此只需单纯疝囊内环口高位结扎即可达到治疗目的[1，2],故不需要修补，小儿腹股沟疝传统手术方法需开刀在腹股沟旁边找到疝囊并行高位结扎,这样就解剖了腹股沟区,并容易损伤了髂腹下神经及髂腹股沟神经,造成该区域可见手术疤痕及出现疼痛或麻木感,损伤了提睾肌,会造成精索的粘连,有的还会导致睾丸萎缩,还有可能会误切输精管而降低了儿童成年后的生育能力.而腹腔镜治疗小儿疝气的最大优点是不需解剖腹股沟区的结构,不破坏提睾肌,不游离精索,因此可避免血管及神经的损伤导致缺血性睾丸炎的发生[3],同时腹腔镜小儿疝修补是腹腔内内环口的缝合,达到真正的“高位”，不易误伤[4]，李宇洲等[5]报道腹腔镜下内环口高位结扎术的复发率为0.82%，与传统手术方法的复发率0.90%相似。普通的腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎多采用2个以上的trocar加雪橇针操作，腹腔内缝合，打结，操作复杂[6]，使用自制的疝环修补针行疝内环口高位结扎时,他克服了雪橇针的笨重及操作不方便,同时也比尚未加工过的硬膜外穿刺针在分离精索及输精管时更不容易损伤血管造成出血及血肿形成的机会,不会因为锐面割断或割裂结扎线而增加手术后疝气复发的机会,同时它留于体外的手柄长短恰到好处,比用注射针头改装的修补针操作起来更为方便.在操作过程中，我们发现1岁～3岁的儿童，由于体格小及腹腔内的空间偏小，造成气腹的建立及术中的操作空间明显偏小，手术的难度较学龄期儿童难度大[7]。同时我们也发现,在结扎时,结扎的线结不要埋得太浅,线结也不要打得太大,否则可能会出现线结的排斥反应,局部疼痛,线结异物漏.

总之,采用自制疝环修补针不但可以完成传统的雪撬钩针所能完成的手术，具有损伤小、恢复快，副损伤小，美观，况且材料易得，只须再经过简单加工制作，不需要增加任何新的设备，不增加病人的负担，我们认为该方法适合在广大基层医院推广。

参考文献

[1]LioydDA,RintalaRJ.Inguinalherniaandhydrocele.In:O’NeillJAJr,RoweMI,GrosfeldJL,etal.PediatricSurgery.5tjed.St.LouisMosby-yearBook,Inc.1998.1071-1086.

[2]应福明，冯雪峰.腹腔镜治疗小儿斜疝97例.中国微外科杂志,2005,5(6):505-506.

[3]黄志强,主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社.1994.207

[4]曲金龙，周致红，于文涛，微型腹腔镜治疗小儿斜疝100例经验.中国微创外科杂志，2003，3（1）：79-81.

[5]李宇洲，姚干，梁健升，等。微型腹腔镜治疗小儿疝4500例体会.中国微创外科杂志，2007，7（12）：1149-1151.

[6]刘玉祥，倪元蜂，蔡忠兵，等.一孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术.中国微创外科杂志，2004，4（2）：126-128.

[7]赵普,黄国增,莫耀良,等.硬膜外穿刺针外套管在腹腔镜小儿斜疝高位结扎术中的应用.中国微创外科杂志,2007,7(10):999-1000.