112例人造动静脉瘘术的血栓形成原因分析

许清卢光辉

大冶市人民医院湖北黄石435100

摘要：目的 探讨维持性血液透析患者内瘘阻塞的原因及预防措施，延长内瘘使用的寿命。 方法 对29例动静脉内瘘阻塞患者进行原因分析，定期对内瘘进行功能监测和评估。 结果内瘘阻塞的主要原因为过早使用内瘘、脱水过多，血液黏稠度增加及护理不当等。结论造瘘术前保护好血管，造瘘术后维护好血管以及正确的护理操作，积极治疗原发病，加强健康宣教等是预防内瘘阻塞，延长内瘘使用时间的关键

关键词：血液透析；动静脉内瘘阻塞；原因；预防；护理

目前人造动静脉瘘的主要方法有肱动脉-头静脉内瘘、腕部桡动脉-头静脉内瘘、近端桡动脉-前臂正中静脉内瘘、以及肱动脉-移位贵要静脉内瘘。但我院就腕部桡动脉-头静脉因对血流动力学影响小、可利用的穿刺部位长、抗感染能力强、对日常生活影响小等优点，成为维持性血液透析患者建立血管通路的首选。

1临床资料

2009～2010年笔者所在科室使用自体动静脉内瘘112例，发生内瘘阻塞及狭窄者29例。其中男19例，女10例，年龄22～76岁，平均（49.9±5.6）岁。其中慢性肾小球肾炎15例；糖尿病肾病7例；多囊肾1例；血管炎1例；狼疮性肾病1例；肾动脉硬化4例。除2例在内瘘成形术后至内瘘使用前阻塞外，余下27例皆为造瘘成功者。于内瘘术后2~28个月发生狭窄和内瘘阻塞。均进行手术取栓术和内瘘再造术。

1.1原因分析：

1.1.1.动静脉内瘘使用时间过早，<3个月

1.1.2.自身血管条件差，（1）全身因素：血容量不足所致的低血压、高凝状态和术后静脉使用止血药物是动静脉内瘘术后早期血栓形成的常见原因；（2）解剖学原因：血管硬化、静脉纤细、术前静脉穿刺输液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁；（3）原发病：糖尿病患者常合并周围血管病变，内瘘术后易发生血栓形成；

1.1.3.手术技术原因术中动作粗暴，血管内膜损伤、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合，血管选择不当（如血管过细）、血管内膜损伤及内膜对合不良，吻合血管扭曲，血肿形成，皮肤缝合及术后包扎过紧，手术侧肢体受压等。

1.1.4.由于动静脉内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能

1.2诊断

1.2.1血流中断或减少：不完全闭塞的内瘘血栓形成内瘘杂音变小，透析血流量不足，完全闭塞的内瘘血栓震颤和杂音消失，无血流，无法透析；或原本充盈的头静脉塌陷。

1.2.2患者局部突然感觉疼痛，瘘口可能触及血栓硬物及触压痛；

1.2.3超声波检查可探查到内瘘血栓块状物；

1.2.4血管造影时无造影剂通过，或血管明显狭窄、血管充盈缺损。

1.3处理原则：

动静脉瘘血栓的处理包括去除血栓和纠正血栓形成的病因两个方面，主要涉及的治疗手段有手术取栓治疗（切开直接取栓、狭窄的再吻合和重建内瘘）和血管内介人治疗（药物溶栓、机械装置溶栓和Fogarty球囊导管取栓），对伴动静脉瘘狭窄者采用经皮血管成形术（PTA）的微创介入治疗。2007年欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南建议自体动静脉内瘘血栓应在血栓形成48h内尽快处理，疗效取决于血栓形成时间、部位和通路类型，及时再通可避免插管透析。

目前我国自体内瘘血栓的处理仍以经典的手术取栓治疗最为常用。近年来国内潘进等[1，2]证实吻合口是前臂内瘘血栓最常见的部位（50％～75％），其次为静脉回流端，动脉端血栓较少见。血栓形成<7d，吻合口短段血栓且近端回流静脉通畅的前臂内瘘患者，手术干预可取得相对不错的效果。血管内治疗可简要分为药物溶栓和机械溶栓两类。已经证实[3]尿激酶和组织纤溶酶原激活物（t-PA）是目前最常用的溶栓的药物，在我国以局部尿激酶灌注溶栓治疗应用最广泛。联合手术干预，将狭窄端再吻合，可提高动静脉瘘瘘的远期通畅率。

1.4术后护理

1.4.1.术后5~7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理，术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘。

1.4.2.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。反之，应立即与医生联系。

1.4.3.内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度，造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，并遵医嘱服用抗凝剂，避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物，造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体。

1.4.4．内瘘使用期间的护理穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生。

1.4.5.动脉穿刺点离开内瘘吻合口5~6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺，两针之间的距离一般应在8~10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环。首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血。

1.4.6.严格执行无菌操作血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路，如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素。

1.4.7.熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞。

结果

内瘘阻塞的主要原因为过早使用内瘘、脱水过多，血液黏稠度增加及护理不当等。

讨论

动静脉内瘘是指通过外科手术将邻近的动脉吻合起来的血管通道。经过此通道的动脉血转流至静脉，静脉由于血液量增多，压力增高，血管壁扩张而形成动脉化的血管，方便于透析时直接穿刺，能够得到足够的血液量，动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线。而血栓形成是动静脉内瘘失败的直接原因。所以做好动静脉内瘘术后的精心护理，掌握动静脉内瘘的启用时机，穿刺时严格遵守无菌操作规程，正确的穿刺方法和技术，适当的压迫止血，避免感染是保护好内瘘，预防并发症，延长内瘘寿命的前提条件。其次是患者的自我保护意识，做好维持性血液透析患者的健康教育，提高自我护理能力，保证血液透析有充足的血流量，确保透析治疗顺利进行，提高患者的生活质量和长期存活率。

总之，治疗必须及时，不能延误；尽量避免放置中心静脉插管；减少血管资源浪费，最大限度保护患者内瘘。

参考文献：

[1]覃海宁，张晓芳．桡骨头MasonⅢ型骨折切开复位内固定治疗及疗效分析[J]．中国矫形外科杂志，2008，16（18）：1439—1440．

[2]蔡晓冰，纪方，曹磊等．微型钢板治疗MasonIn型桡骨头骨折的疗效分析[J]．中国矫形外科杂志，2007，15（2）：104—106．

[3]王学谦等主译，创伤骨科学/（美）布朗Browner.B.D）等主编.天津：天津科技翻译出版公司，2007，1372-1383.