专项整治活动后我院抗菌药物的临床使用情况分析

陈佳1曾祝君2

（1四川省林业中心医院四川成都610081）

（2四川省成都市成华区驷马桥社区卫生服务中心药剂科四川成都610081）

【摘要】目的：梳理我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的经验，为我院今后抗菌药物的管理提供参考与思路。方法：将2011年7月-12月、2012年7月-12月、2013年7月-12月和2014年7月-12月各时段门、急诊处方，住院患者病历，外科Ⅰ类切口手术进行统计分析。结果：包括门、急诊患者抗菌药物处方比例，住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度，抗菌药物在Ⅰ类切口手术中合理应用等情况基本控制在专项整治活动要求中。结论：专项整治活动的开展，使我院抗菌药物的临床应用日趋规范，可仍有一些问题有待思考与改进。

【关键词】抗菌药物临床应用专项整治活动；限定日剂量；Ⅰ类切口手术

【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）33-0355-02

由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一[1]。但是，近年来随着抗菌药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各领域的广泛应用，细菌耐药性也在不断增强，部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人力再次面临感染性疾病的威胁，这也引起了世界卫生组织和世界各国的高度重视[2]。因此，卫生部于2011年5月在全国范围内开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。现通过回顾我院抗菌药物的管理和使用情况总结经验，为我院抗菌药物管理的持续改进提供参考，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

运用HIS平台统计研究时间段内：使用抗菌药物的门、急诊处方，使用抗菌药物的出院患者病历，以及出院外科Ⅰ类切口手术病历。

1.2方法

1.2.1分组：2011年7月-12月作为A组，2012年7月-12月作为B组，2013年7月-12月和2014年7-12月作为C组和D组。

1.2.2统计：分别统计4个组的门、急诊患者使用抗菌药物处方比率，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，I类切口预防使用抗菌药物合理情况。

1.3评价标准

1.3.1参照《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，《抗菌药物临床应用管理办法》作为质控标准。

1.3.2限定日剂量（DDD）值：DDD值指用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量，本文主要来自《ATCIndexwithDDDs2000》，没有DDD的药品参照《中华人民共和国药典》、《新编药物学》和药品说明书中的成人每日常用平均剂量计算得出。用药频度（DDDs）DDDs（即DDD数）用来衡量药物的使用频度，DDDs越大，说明该药的用药频度越高，患者对该药的选择倾向性越大，反之说明患者以较少使用[3]。

1.3.3序号比：序号比为用药金额排序与DDDs排序的比值，代表药物费用的合理程度，该比值越接近1，说明药物用药金额与用药频次的同步越好[4]。

2.结果

2.1门、急诊患者抗菌药物处方比例：

随着门、急诊部专项整治活动的开展，门、急诊抗菌药物处方比率分别由A组的26.6%和37.2%下降至B组的16.9%和27.2%，下降幅度分别为9.3%和10.0%并继续下降至C组的13.4%和21.4%；下降幅度分别为：3.5%和5.5%；基于抗感染治疗的必须性，D组的门、急诊抗菌药物处方比率为14.1%和19.7%；下降幅度分别为：-0.7%和1.7%；详见表1。

2.2住院患者抗菌药物使用率与使用强度

住院部在专项整治活动开展后，住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度呈明显下降趋势，送检率明显上升；而特殊使用级别抗菌药物的送检率从A组的34.6%逐渐上升至D组的84.1%达到专项整治活动中相关要求，详见表2。

2.3外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况

专项整治活动开展后，我院外科Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防使用情况也有明显好转。外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率从A组的87.1%逐年下降至C组的19.7%并持续不超过30%。给药时机在术前30分钟到2小时的正确率也从A组的27%逐年上升至D组的96.5%，详见表3。

2.4抗菌药物DDDs、销售金额及序号比

在活动之初A组用药金额与用药频度（DDDs）序号比值在0.5～2.0之间仅有10个品规，在B组用药金额与用药频度（DDDs）序号比值在0.5～2.0之间的品规数上升至12个，而C组和D组中用药金额与用药频度（DDDs）序号比值在0.5～2.0之间上升至13个品规。

3.讨论

对于这次专项整治活动我院采实施的综合管理，取得了一定阶段性的成果；但仍有一些问题留给我们思考。

3.1开展门、急诊抗菌药物的专门评价

由表1可知，B组中门、急诊抗菌药物处方比率较A组已大幅降低达到专项整治活动的要求。但门、急诊抗菌药物的管理依然存在不少问题，处方中抗菌药物使用不适宜的情况时有发生：选药不当、联用不当、超疗程、给药频次不依据抗菌药物本身的PK/PD特点、超说明书应用等等。所以应对门、急诊抗菌药物的合理使用情况进行分析和干预[5]，最好进行专门评价。

3.2重视细菌耐药的监测

通过落实专项整治活动方案，明确责任制，分级管理、临床科室细化抗菌药物管理指标等手段，从表2可看出：住院患者使用比例、使用强度、微生物检验标本送检率等均已达到专项整治活动要求，成效显著。从本质上说：抗菌药物的合理使用与该区域的细菌耐药性有着密不可分的关系，所以对于细菌耐药性的监测，就成为了合理用药抗菌药物的关键环节。因此我院抗菌药物管理工作组应当进一步发挥感染科医师、临床微生物检验人员、临床药师的技术支撑作用。

3.3尤其应加强外科Ⅰ类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的管理

外科Ⅰ类清洁切口手术围术期抗菌药物使用情况一直就是专项整治的重点内容。此项工作由药事管理与药物治疗学委员会牵头，在医务、药剂、护理、院感、检验等多部门协调下成立抗菌药物管理工作组。工作组召集质控人员及临床专家成立干预协作小组和执行小组，负责管理措施的实施。

通过一段时间的干预，外科Ⅰ类清洁切口手术抗菌药物预防使用率现已符合国家卫计委要求的使用率控制在30%以内的目标。结合我院疾病谱，相关手术主要涉及脑外科手术、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、眼科手术等，不少手术均存在一定易感因素，所以疗程上大多尚未能控制在48小时内停用[6]。当然，我们也应当认识到抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒，灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施[6]。总的来说，尽管这些指标有所改善，但综合合理率仍然较低，还有待进一步完善持续改进管理模式。

此外，国外指南主要按手术部位或方式推荐首选抗菌药物及备选药物，也同样值得我们学习[7]。

3.4抗菌药物使用结构的科学性仍值得思考

专项整治活动后，我院的抗菌药物品种数从最初的63种减少到35种，减幅达43.1%。在A～D组中各时间段抗菌药物的销售金额与用药人次之间基本是同步的，而用药金额与用药频度（DDDs）序号比在0.5～2.0之间的品规个数从A组到D组越来越多，这些都说明了我院抗菌药物的应用合理性在增加。同时，我们也发现了抗菌药物使用量的构成情况存在的一些问题。

在A～D组中，销售金额排序靠前的抗菌药物主要是：含酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物、头霉素、第三代头孢菌素、三代氟喹诺酮类等。这些大都是属于限制级使用的抗菌药物，长期使用对细菌耐药的影响较大。比如：革兰氏阴性杆菌可通过质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和染色体编码ampC酶的产生[8]；氟喹诺酮类也可通过质粒介导产生获得性耐药[9]等等。这些耐药性的产生使临床医师不得不面对选药“压力”，甚至滋生了多重耐药菌；最终导致患者的病程延长以及医疗资源的浪费。

综上所述，抗菌药物的管理是一项综合管理。在专项整治活动开展后，我院在抗菌药物的合理应用方面已有明显改善，但仍然存在一些问题我们有待思考和解决。

【参考文献】

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会．抗菌药物临床应用管理办法释义和抗菌药物临床应用培训教材[M]．人民卫生出版社、2012，3-648.

[3]刘娟，向萍.某院抗菌药物专项整治前后β-内酰胺类抗菌药物用量分析[J].重庆医学,2013，42（20）：2418-2420.

[4]孙惠娟，张卫同，陈海滨，头孢素类抗菌药物应用分析[J].中国现代医学杂志，2006，16（13）：2059-2061.

[5]韦宁，廖艺，盘红梅，覃净.门急诊不合理应用抗菌药物典型处方分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（3）：286-288.

[6]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[S].国卫办医发[2015]43号.

[7]罗敏，苏娜，徐珽.美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介[J].中国医院药学杂志，2013，3（19）；1638.

[8]陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰氏阴性菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志，2003,83:；375-377.

[9]王明贵.喹诺酮类抗菌物的耐药性及质粒介导耐药机制[J].中华医学杂志，2006,86（9），645-647.