细菌性肝脓肿内科诊断

王珏玥

王珏玥（大兴安岭地区松岭区人民医院165000）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0198-03

【关键词】细菌性肝脓肿诊断

细菌性肝脓肿(bacterialliverabscessy)系指肝脏实质的化脓性感染。主要临床特征是发冷、发热、肝区疼痛、肝脏肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的并发症。本病发病率约0.6%，败血症患者中1/10～1/6可继发本病。

(一)病因

本病可以继发于各种细菌感染，但以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌最常见，其他有白色葡萄球菌、产碱杆菌、变形杆菌及绿脓杆菌等。感染途径有以下几种。

1.胆管感染胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏感染，形成肝脓肿。

2.门静脉系统胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏引起肝脏感染，形成脓肿。其中化脓性阑尾炎较为常见。近年来由于阑尾炎的早期诊断、治疗，门静脉这一感染途径已逐渐减少。

3.肝动脉多见于败血症及脓毒血症，原发病灶可为脓肿、外伤性感染等，致病菌可以经肝动脉进入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。

4.邻近器官的感染胆囊炎、腹膜炎、肾和肾周围脓肿、脓胸等均可直接蔓延至肝脏而引起本病。

5.其他少见原因有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后形成肝脓肿。上述感染途径中，胆管感染目前已取代阑尾炎成为细菌性肝脓肿的主要病因。

经临床观察，B型超声、CT断层扫描、十二指肠引流及手术证实，除败血症、血源性感染外，胆管疾病较为多见，其中胆管蛔虫占有重要地位。

(二)病理生理

病理肝脏肿大，常为多个黄色脓肿，直径从数毫米至数厘米不等，多为1cm大小。多个小的脓肿可以融合成一个或数个较大的脓肿，少数情况脓肿可为单发，单发者容积可能很大。来自胆系的肝脓肿，由于脓肿多与胆管相通、反复感染、炎症纤维组织增生导致脓腔壁增厚，且以左侧多见；由门静脉途径而致者，脓肿多位于肝脏右叶，如伴有门静脉炎时，门静脉管壁扩大，内含脓及血块，脓肿位于门静脉附近经肝动脉感染的肝脓肿，往往为多发性，当脓肿侵入包膜时，局部表面可隆起，产生肝周围炎及膈粘连，甚至偶可穿孔产生弥漫性腹膜炎。脓肿可直接侵入胸腔形成脓胸及肺炎。

镜下脓肿中心为肝细胞坏死区，内含肝细胞碎屑、白细胞残片及细菌，周围为退行性变的肝细胞、炎症细胞，外层为增生的纤维组织。临床表现本病男多于女，以青壮年及农民多见。主要表现为发冷、发热、肝脏肿大、肝区疼痛和压痛。

(三)分型

由于感染菌株和感染部位不同，脓肿大小、数量(单发或多发)以及是否继发胆管梗阻等情况不同，可使临床表现复杂多样，可将之概括为以下类型。

1.普通型以多发性肝脓肿多见，有畏寒、突发高热、肝脏肿大、压痛、叩击痛明显。B型超声发现液性暗区或出现液平面。本型常见。

2.不典型型临床表现多不典型，常为单发性肝脓肿，有者肝脏肿大明显，但肝区痛较轻。多表现为持续性腹胀，发热多不高，本型往往呈潜行性，进展缓慢，易于误诊。

(1)原发性肝癌型：起病缓慢，肝区痛，肝脏左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛多不显著，有轻或中度发热。

(2)阿米巴肝脓肿型：发冷、发热伴肝右叶突出肿大，压痛明显。

(3)胆系疾患型：发冷、发热、黄疸、右上腹剧痛并向右肩背部放散。

(4)结核病型：以胸痛、膈肌活动障碍或胸腔积液为主要表现者往往被误诊为结核性胸膜炎等结核病。其他有重症肝炎、白血病等少见类型。

(四)临床症状

1.症状

(1)发冷、发热：本病起病多急骤，体温一般在38～40℃，热型呈弛张热型或间歇热型，并有脉速、发冷或寒战、大汗等表现。

(2)肝区痛：90%以上患者有肝区痛。初期多为持续性钝痛，晚期常有剧痛，多因呼吸、震动而加重，疼痛可向肩部、右腰背部放散。其他症状有食欲减退、无力、恶心、呕吐等。

2.体征

(1)肝脏肿大与压痛：本病70%以上有肝脏肿大，以中度(2～6cm)肿大较多，少部分轻度(<2cm)肿大，少数可重度(7～8cm)肿大。肋缘下未能触及肝脏的原因有肝脓肿位于肝脏顶部、左叶或因腹肌紧张不易触及。肿大的肝脏常有明显压痛。叩击右季肋部可使疼痛加剧。压挤征多阳性。患者可因体位改变疼痛加重而有翻身困难。本病肝区可有局限性隆起，右胸多饱满，肋间隙加宽并有肋间触痛。局部胸壁或右上腹壁皮肤红肿或水肿为本病重要体征。

(2)右侧膈肌变化与胸膜反应：右侧膈肌升高，活动受限或出现胸膜反应(包括胸膜摩擦音、肋膈角变钝或胸腔积液、肺底啰音)为本病常见(50%～80%)体征。

3.其他多发性肝脓肿可出现黄疸，一般系轻度。因化脓性胆管炎或脓肿压迫胆管，肝细胞广泛受累或原发性胆管疾患等引起者，黄疸多较深。其他体征可有脾大。如在脓肿较大或向胸腔、肺部穿破可出现咳嗽、咳出大量脓痰、咯血、呼吸困难等症状。

(五)并发症

肝脓肿得不到及时、有效的治疗，脓肿逐渐增大，可以向邻近器官破溃而引起严重并发症。其中以胸膜及肺的并发症最多见，系由感染直接穿过膈肌而致。发展迅速的脓肿可以穿入胸腔引起脓胸，甚至形成肝、支气管胸膜瘘。发展缓慢的脓肿，可引起膈肌粘连，脓肿穿入右肺底部。由脓肿破溃或手术引流后可形成腹膜炎。右肝脓肿向心包破溃可引起心包炎甚至心包填塞等。膈下脓肿形成机会较少，其他也可穿入胆囊、腹壁、下腔静脉、胸导管，偶可发生肺梗死。当脓毒血症存在时，各脏器尤其是肺、肾、脾、脑等均可有脓肿形成。细菌性肝脓肿一旦发生并发症，死亡率明显增高。

(六)检查

1.实验室检查本病多有轻度贫血，白细胞计数明显纠高，常达(20～30)×109/L，多核粒细胞80%以上，核左移或有中毒颗粒。血沉较快，血清碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酸转R酶(γ-GT)多增高。部分患者血清转氨酶较高，总胆红素可有轻或中度升高。脓液应作细菌学检查。

2.X线检查发现右叶的肝脓肿可有右侧膈肌抬高，活动度减少；左叶肝脓肿可见胃、十二指肠移位，并发脓胸或支气管胸膜瘘者肋膈角消失，肺内出现阴影。

3.B型超声检查对诊断肝脓肿有着重要作用，并可帮肝穿刺定位。B型超声可发现液性暗区，可观察胆管、胆囊(胆管扩张、胆囊、胆结石等)情况。

4.CT检查发现肝内有低密度占位性病变，密居多不均匀，形态多样，单发或多发，单房到多房，边界多较清楚。脓肿内可有气影，脓肿壁为致密环影，此种影像学特点无特异性，有时难与其他占位性病变鉴别。必要时可用CT或B型超声定位引导做肝脓肿的穿刺引流。

(七)诊断

诊断典型细菌性肝脏肿诊断多无困难。凡肝脏肿大、压痛或叩击痛伴寒战、高热、白细胞及多核白细胞增多者应考虑到肝脓肿的可能性。对发病急，短期内肝脏迅速增大伴压痛以及右膈升高，活动受限伴炎性胸水、肝区局限性隆起者应予高度重视。对胆管蛔虫症并发胆系感染及发生细菌性肝脓肿可能性应提高警惕。但某些单发性肝脓肿，发病缓慢，长期低热、食欲减退、乏力、消瘦，左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛不显著者易于误诊，对之应引起高度重视。X线检查、B型超声对诊断有一定帮助，肝穿刺抽得脓液即可确诊。

(八)鉴别诊断

诊断肝脓肿需注意与下列疾病鉴别。

1.原发性肝癌发病缓慢呈轻或中度发热、肝区痛、肝左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛并不明显者易误诊为本病。尤其巨块型肝癌出现癌中心液化坏死、继发细菌感染时更与本病相似。但原发性肝癌肝脏肿大多不规则，肝脏表面不平有结节感或可触及较硬而无压痛的包块，血清甲胎蛋白(AFP)及肝穿刺病理学检查有重要鉴别意义。

2.阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿右叶突出肿大者易误诊为本病。但细菌性肝脓肿起病急骤，寒战、高热，白细胞明显增多，中毒表现明显，肝脏常为轻、中度肿大等。而阿米巴肝脓肿一般有阿米巴病史，起病缓慢，肝脏多为局限性右叶明显肿大，白细胞计数轻度增高。肝穿刺脓液呈巧克力样可以诊断本病。在脓腔壁组织找到阿米巴滋养体，大便找到阿米巴原虫，血清阿米巴抗体试验阳性等可资鉴别。

3.重症肝炎以深度黄疸、肝大、食欲减退、ALT升高为主要表现者可被误诊为本病。细菌性肝脓肿发生重度黄疸者少见，肝脏肿大而无缩小，无出血倾向、呕吐与肝功能明显损害，多无腹水等。

4.右膈下脓肿多有原发病灶如腹腔感染、溃疡病穿孔、阑尾炎、腹部手术等，临床表现有明显寒战、高热、右上腹及肝区疼痛，疼痛可放射到右肩背部，X线检查右膈肌普遍抬高、僵硬、活动受限，B型超声、CT可发现膈下占位而肝内无病变。

5.结核性肝脓肿局限性大结节型肝结核病灶中心液化后形成结核性肝脓肿，酷似细菌性肝脓肿。凡长期不明原因发热，有肝外结核病病变，肝或肝脾大，伴有上腹胀痛、消瘦、贫血、白细胞计数不高，不能解释的γ-球蛋白增高，均应考虑本病存在可能。寻找结核病灶，腹腔或肝钙化阴影，肝穿刺可资鉴别，必要时可进行抗结核试验治疗。

6.其他肝囊肿、肝包囊虫病合并感染，临床表现与本病相似，进一步作有关方面检查如CT、B型超声以及包囊虫补体结合试验等可鉴别。

参考文献

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