人工椎间融合器植骨融合复位内固定术治疗真性腰椎滑脱症

孙彦鹏史相钦卜保献马虎升

孙彦鹏史相钦卜保献马虎升(河南省洛阳正骨医院脊柱一科471002)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0230-02

【摘要】目的探讨人工椎间融合器植骨融合并腰椎后路钉棒系统复位内固定术治疗真性腰椎滑脱症的手术疗效。方法2008年3月～2010年3月采用人工椎间融合器植骨融合并腰椎后路钉棒系统复位内固定术治疗真性腰椎滑脱症症38例，根据邹德威疗效评价方法进行疗效评价。结果所有病例均获得12～24个月随访。38例病例均获得椎间骨性融合。优28例，良7例，可3例，差0例，优良率92.1%。结论人工椎间融合器植骨融合并腰椎后路钉棒系统复位内固定术治疗真性腰椎滑脱症疗效确切，植骨融合率高，可保持术后椎间隙高度和脊柱生物力学稳定性，是一种值得推广的治疗方法。

【关键词】椎间融合内固定腰椎滑脱症

腰椎滑脱症是临床常见的一种腰椎疾病，根据Newman分型，临床一般将其分为退变性滑脱和真性滑脱。退变性滑脱因腰椎峡部尚未断裂，故滑脱常常不超过II°，而真性滑脱因腰椎峡部断裂，腰椎稳定性丢失严重，滑脱常常在II°以上。本文通过对2008年3月～2010年3月期间我院应用人工椎间融合器（PEEK）植骨融合+后路钉棒系统复位内固定术治疗II°以上真性滑脱38例疗效回顾性分析，探讨腰椎真性腰椎滑脱症的最佳治疗方法。

1临床资料

1.1一般资料

本组真性滑脱病例共38例，其中男性17例，女性21例；年龄38～65岁，平均44.5岁；Ⅱ°滑脱30例，Ⅲ°滑脱7例，Ⅳ°滑脱1例；所有病例均有顽固性腰痛病史，其中L3/4滑脱3例，L4/5滑脱12例，L5S1滑脱23例；27例伴有不同程度下肢放射性疼痛或麻木症状，19例伴有间歇性跛行，15例伴有下肢肌力减弱，7例鞍区麻木，4例大小便功能障碍。所有病例均获得12～24个月随访，平均随访时间16.3月。

1.2治疗方法

全身麻醉成功后，取俯卧位，腹部悬空。以滑脱椎间隙为中心取后正中切口，充分显露滑脱椎间隙上下椎体关节突关节、椎板。按照术前设计方案根据Margel标准方法植入腰椎椎弓根复位螺钉，常规双侧上纵棒透视下复位滑脱椎体。根据症状给予椎板间扩大开窗减压，扩大椎管及神经根管。如患者存在双侧神经根症状者给予全椎板减压，如患者近单侧神经根症状者，于神经根症状侧开窗减压。给予髓核摘除，尽量去除残留的髓核组织、纤维环并上下终板。上下终板前侧刮至部分渗血，将准备好的部分自体碎骨块植入椎间隙前侧渗血区，选取适当规格腰椎人工椎间融合器（PEEK）内置自体椎板碎骨块，植入准备好的椎间隙后外侧。透视下见融合器及钉棒系统位置良好后，上横连，并加压旋紧各螺母。刀口内放置负压引流管1～2根，常规分层关闭缝合刀口。

1.3术后处理

术后应用抗生素48～72小时，24～48小时内拔除引流管，常规行床上直腿抬高屈伸锻炼，术后1周常规拍腰椎正侧位片，1～2周腰围保护下地活动。3月后基本恢复正常工作和生活。

1.4疗效评定标准

根据邹德威[1]方法评定临床疗效。优：腰腿痛全部消失，神经功能障碍的部分完全恢复；良：腰腿痛症状大部分消失、偶尔疼痛，神经功能障碍大部分恢复，仍留有肢体麻木但不影响日常生活；可：腰腿痛症状较术前减轻，偶尔疼痛但无需服用止痛药物，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木、间断疼痛及肌肉萎缩；差：症状和体征完全无改善，仍需服用止痛药物及对症治疗。

1.5植骨融合评价标准

根据Suk等[2]的植骨融合标准进行评估。放射性评估：植入物与宿主骨之间有连续性骨小梁被认为获得骨性融合；牢固骨融合是有连续性骨小梁和过伸过屈位椎间活动角度小于4°；可能的骨融合是当连接骨小梁可疑时，过伸过屈位椎间活动角度小于4°；不融合是指双侧存在可见的缝隙，植入骨塌陷，过伸过屈位椎间活动角度大于4°。

2结果

所以病例手术顺利。38例病例经12～24个月随访椎弓根螺钉及PEEK位置良好，无断钉断棒及松动，PEEK位置无滑移塌陷。2例术后出现下肢根性症状加重，经消肿脱水及神经营养药物应用后在4～6周内恢复，1例大小便失禁病人二便未能恢复。术后随访影像学资料证实均获得骨性融合。根据疗效评价标准：优28例，良7例，可3例，差0例，优良率92.1%。

3讨论

手术适应症[3]：（1）Ⅱ°以下的腰椎滑脱症，经正规保守治疗后疗效不满意，症状无缓解者；（2）Ⅱ°以上腰椎滑脱伴有腰和（或）腿疼痛症状者；（3）腰椎滑脱症状进行性加重，严重影响工作和生活着；（4）伴有马尾神经症状或下肢间歇性跛行者。

众所周知，腰椎滑脱症治疗的关键是减压、融合和固定，对于Ⅱ°以上滑脱病人予以适当复位，以恢复脊柱的正常生理弧度和生物力学结构，但不应强求完全复位[4]。椎体的稳定性也为椎间植骨融合提供了稳定的生物力学条件。本组病人均采用人工椎间融合器植骨融合并腰椎后路钉棒系统复位固定相结合的治疗方式，植骨量不够时取自体髂骨。此术式对腰椎滑脱的复位、椎间高度的维持、腰椎生理曲度的恢复及椎间孔周径的扩大等指标均有显著性意义，其远期临床疗效优秀率高于单纯后路钉棒系统复位内固定术。而植骨融合率的高低和植骨床的出来有关，过多或过少的出来植骨床均不利于植骨融合。我们采取刮除前侧上下终板直至使其部分渗血，然后再椎间隙的前方相当于终板薄弱的对应位置充分植入碎骨块，而将植入了自体骨块的PEEK放置于支撑力性更强的终板后外侧区域。这样既扩大了植骨融合区域面积，促进了血管的长入，加速了植骨融合进程，又有效发挥了PEEK本身的支撑作用。我们发现，椎间融合器的植入分担了中柱的轴向压力载荷，恢复并维持了椎间隙高度，与椎弓根复位螺钉系统配合应用，在力学上形成了一个稳定的三维结构。融合器椎间融合消除了椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用，有效控制了节段间的伸屈运动，使融合器及植骨骨块无伸屈牵张力干扰，有效地分担了椎弓根螺钉的压应力，从而防止了融合器随伸屈运动发生滑移和塌陷，使远期随访中融合率明显提高。因此人工椎间融合器（PEEK）植骨融合并腰椎后路钉棒系统复位固定术治疗真性腰椎滑脱症疗效确切，是一种值得推广的治疗方式。

参考文献

[1]邹德威,海涌,等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998.18（5）：259～261.

[2]SukSl,LeeCKKimWJ,etal.Addingposteriorlumbarinterbodyfusiontopediclescrewfixationandposterolateralfusionafterdecompressioninspondylolisthesis.Sine,1997,22(2):210～219.

[3]崔建胜.不同椎间融合治疗腰椎滑脱早期疗效观察.临床医学，2011.31（4）：80～81.

[4]SearsW.Posteriorlumbarinterbodyfusionfordegenerativespondylolisthesis:restorationofsagittalbalanceusi