腹部损伤致腹腔实质性脏器破裂出血的诊治探讨

吾布力哈斯木·艾比布拉阿迪力（新疆克州人民医院普外科新疆

【中图分类号】R641【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0020-02

【关键词】腹部损伤腹腔岀血

腹腔是人体内最大的一个潜在腔隙，腹腔内垫附着广阔的腹膜，腹膜下及内脏的丰富血管，潜在着出血的复杂性，因此腹腔岀血是一个临床上十分常见的复杂的疾病，它最常见于各种创伤，特别是合并较大血管的实质性脏器，如脾、肝、肾破裂，还有一些手术过程中，止血不妥，或各类腹部手术操作的损伤而致术中、术后的出血，各种内脏疾病侵蚀血管造成的大出血，如溃疡病穿孔、肿瘤破裂、食道静脉曲张破裂等引起的大出血，在一些病理产科情况下，如宫外孕破裂、黄体破裂出血、凝血机能障碍等都会引起腹腔内出血。腹腔出血的病因可以分为外伤性、医源性和疾病引起的三大类。现主要探讨外伤引起的实质性脏器破裂腹腔出血的处理。

在外伤引起的腹腔内实质性脏器破裂中脾破裂占首位，以后依次为肝、肾破裂，最后为胰腺损伤。在诊断方面根据受伤部位，以及腹胀、脉率快、血压低、结膜苍白等特点不难推断出血来自

哪个器官，一般受伤在左上腹，痛在左季肋部当为脾破裂。伤在右季肋部肝区，痛在右上腹部或右下胸部时应想到肝破裂。肝破裂时胆汁流出刺激腹膜，腹痛较为剧烈，可以当做与其他实质性脏器破裂出血鉴别的依据。伤在腰部诉腰痛，血尿时应想到肾破裂。对钝型腹外伤或急腹症的病例，为诊断和鉴别腹内实质性脏器与空腔脏器伤是腹腔出血，还是腹膜炎，最直接简单而较可靠的方法是诊断性腹腔穿刺。抽出浑浊液体或混有胆汁或测淀粉酶值高者可确诊为腹膜炎，胆道或肠道损伤，胰腺炎等，如抽出不凝固血液为腹腔出血，有些病人受伤时间短，脏器损伤轻，出血少，速度慢或少量出血局限于某个间隙内，抽不出不凝固血液。如果这样，不能完全排除内脏损伤的可能。根据病情可以反复多次、多部位试穿，在病情允许时应作B超、CT等检查。这些检查易于发现腹内积血，积液，腹膜后血肿，或前腹壁血肿，以及脾、肝、肾、胰等实质性脏器损伤，尤其是对发现肝、脾、肾包膜下破裂和肝、脾中央型破裂具有重要意义。普通的x—ray检查对腹外伤、腹腔出血的病人也是不可缺少的。低位肋骨骨折可考虑伴有同侧的肝、脾伤，骨盆骨折常伴有腹膜后血肿，腹部平片有助于观察膈下有无游离气体，以便鉴别腹膜刺激症是来源于实质性器官的出血，还是空腔脏器损伤的腹膜炎。血尿常规、血小板、红细胞压积和出凝血时间等检查也不容忽视，通过化验检查有无腹腔出血和出血程度，根据血像变化，结合凝血酶原时间及纤维蛋白原等还可以推测是否由于Dic或血液病出血，尿中有大量的红细胞者可以判断内肾损伤，但对病情不稳定的危重病人不应该强调特殊检查。

如果损伤重，出血部位在脏器的大血管处时出血量多、速度快、容易引起休克，有效的止血和补充足够的血容量是初期救治的关键措施。决定机体损伤程度的最重要的因素是休克的时间，休克时间越长，所造成的损害越严重，比如代谢性酸中毒，器官损害，特别是肾前性肾损害等，因此在休克时间应争分夺秒，使休克尽早得到纠正，如果经过充分的补充血容量仍不能清除休克时不应继续等待，而应在抗休克的同时进行手术探查。过久拖延将失去手术机会，腹腔大出血的初期止血可在剖腹后用压迫、填塞等简单方法控制，以达到暂时止血的目的，待出血暂时停止或

失血速度减慢后病情稳定，血容量得以恢复后再进行彻底的缝扎、修补、切除等手术。

对于中等量以下或速度较慢的腹腔出血允许进行一些辅助检查去判断有无出血、出血量和出血速度，以及出血的部位和原因，然后根据诊断考虑是否择期手术治疗。有些腹部闭合性损伤引起的出血，例如肝、脾、肾等脏器出血不严重，出血停止后超过一周，估计已无延迟性出血可能，均无需再行手术，但是对于那些闭合性外伤后经各种检查都未能提供较确切的证据时，外科医师均感到在处理上十分困难，即不敢贸然剖腹探查，又担心延误治疗造成严重后果。在这种情况下腹腔镜检查可以代替剖腹探查，能及时准确的对出血部位，出血的量及速度作出切实可靠的诊断，可以避免其他检查方法可能存在的盲目性和假阳性，并对合适的病例在腹腔镜下对损伤的脏器进行止血、修补、切除等相应处理，从而避免了已经止血病例的不必要的剖腹探查。

总之，外伤致的腹腔实质性脏器破裂出血的病例具有明确的外伤病史。根据典型的临床表现及腹腔抽出不凝固血液者，可以确诊。而不典型带有复合伤的病人根据具体情况选择恰当的诊断方法，争取早诊断，及时抢救病人，必要时果断地采取剖腹探查或腔镜探查，可以取得满意的疗效。