完善实验前质量控制提高检验标本质量

朱丽林1杨锐2

1.甘肃省民乐县人民医院检验科甘肃民乐7345002.甘肃省张掖市甘州区医院检验科甘肃张掖73400

摘要随着科学技术的发展，大量高新技术不断应用于检验医学，各种先进的全自动化检验设备以及各种完善的检测系统在实验室得到普及和广泛应用，在现代医学中发挥着巨大的作用。因此，检验结果必须准确可靠。为保证检验结果准确性，依照国际标准ISO15189《医学实验室质量和能力的专用要求》，须建立全面质量控制(totalqualitycontrolTQC)和SOP文件，它是检验质量管理的核心。分实验前、实验中、实验后三个阶段。实验前质量控制延伸至实验室之外，直接或间接与医护人员、病人有关，由于TQC这一概念对医护人员还比较模糊，他们认为实验室质量管理是实验室工作人员的责任。所以，实验前质量控制不被了解、重视，容易忽略，可是实验前质量管理是取得准确可靠的检验结果的前提和先决条件，实际工作中发现的许多误差甚至极端值，很大一部分可以追溯到实验前阶段的影响，是影响检验质量的主要因素，占整个实验室误差的70％。因此，检验医师有必要和临床医护人员学习、了解实验前质量控制内容，将临床科室与实验室作为一个整体来考虑质量控制，提高检验标本质量完善实验前质量控制，为临床提供准确、最佳的结果，保证医疗检验质量。

关键词实验前质量控制检验标本质量。

随着科学技术的发展，大量高新技术不断应用于检验医学，各种先进的全自动化检验设备以及各种完善的检测系统在实验室得到普及和广泛应用，在现代医学中发挥着巨大的作用。因此，检验结果必须准确可靠。为保证检验结果准确性，依照国际标准ISO15189《医学实验室质量和能力的专用要求》，须建立全面质量控制(totalqualitycontrolTQC)和SOP文件，它是检验质量管理的核心。

合格的检验人员、完好的先进仪器设备、标准的SOP文件以及规范的操作是保证检验结果的主要因素。但是质量控制措施和相关制度的建立是保证检验结果准确的重要保证，必须高度重视。检验质量管理的核心是建立全面质量控制(totalqualitycontrolTQC)，它是指医院实验室为保证检验结果准确性，对影响检验结果可靠的多方面因素及各个环节进行全面质量控制活动。从程序上讲，它包括医生申请、病人准备、标本采集、标本运送、标本测定、结果计算、发出报告、临床评价等9个步骤。分为实验前、实验中、实验后三个阶段。⑴其中医生申请、病人准备、标本采集、标本运送属实验前质量控制，它延伸到实验室之外，直接或间接地与医生、护士和病人有关，其质量保证容易忽略不被重视。在实际工作中，由于医护人员不了解或不遵守检验标本采集原则导致错误结果，影响临床医师诊断，大大降低了实验室的作用和质量，影响整个医疗质量。美国医学会科学部曾指出：“由于病人和标本采集因素所引起的检验结果不准确，要比实验室中的错误更为多见”⑵我国专家张丽霞指出：“在实验误差中实验前误差占70％"⑶。因此，正确规范地采集、处理标本，完善实验前质量控制，取得高质量检验标本，对减少实验误差，保证检验结果准确可靠显得尤其重要。

一、医师申请目前检验项目繁多，每一种试验都有其不同的临床意义。依据病人情况合理正确选择检验项目是质量保证第一步。⑷要根据病人具体情况、发病时间、病情发展，以及检验项目的特异性、敏感度来选择必要检验项目，使病人付出最低的费用，获得最高的检验价值。化验单填写要求规范、字迹清晰可读、病人资料(姓名、病员号、年龄、性别、诊断等)、采样要求(样本类型、检测方法、采集时间、采样的特殊要求)要正确完整。例如，

一位DM2病人要监测血糖，医生应选择采末稍血用电极式血糖仪测定病人空腹血糖(FBG)和餐后2h血糖(PBG)。FBG、PBG都是反映病人血糖水平，因采集时间及要求不同，却有不同的临床意义。FBG反映基础状态下未加饮食负荷时的血糖水平，反映患者自身胰岛素分泌情况，DM2患者往往很高。PBG反映加上饮食负荷后血糖情况。与FBG相比至少有三条意义：①容易抓住高血糖，特别是对DM2病人。②按时服药进餐能反映病人平时血糖控制状况。③未改变服药进餐时间不会引起血糖波动。很多医师不明白PBG的临床意义，只查FBG是错误的。许多DM2病人FBG不高但PBG却高，是FBG的几倍，照样临床症状差，过早出现并发症。但是，如果病人要确诊糖尿病时，应该采静脉血取血清或血浆用GOD法或HK测定。因此，临床医生应熟悉自己使用的项目，不仅要了解它的意义，还要了解它的方法及适用范围，以及采集要求和注意事项，加上实验室的合作，才能做到有的方矢，获得一个准确、满意的结果。

二、病人准备医护人员应了解标本收集前影响结果的非病理因素，包括饮食、运动、药物、采集时间等。要求病人予以配合和服从，同时注意病人的心理情况，采取必要的解释、安慰、鼓励措施，使病人了解正确采集标本的意义，所采集的标本符合疾病实际情况。‘

1、饮食影响多数血液标本测定要求采血前禁食12h。测定血脂、粪便潜血、血肌肝要求素食3天，并不能饮茶和咖啡。餐后采血可造成血中许多生化指标和酶活力升高；高蛋白饮食、高脂饮食或饮酒后不仅弓引起某些指标升高，还会干扰结果。但全血细胞计数不需空腹采集标本；另外禁食时间过长(超过16个小时)又可弓l起血糖、白蛋白、补体C3下降，胆红素及某些氨基酸增高。因此，标本采集前应让病人充分做好饮食方面准备，避免烟、酒、茶、咖啡等。

2、运动影响激烈或长时间持续运动后，可造成许多指标升高。如ALT、CK、AST、LDH、UA、BUM、WBC、乳酸等，尿中可出现透明管型，尤其与肌肉有关的CK最为显著。因此，应安排病人在安静状态或正常活动下采集标本。

3、药物影响药物对检验结果的影响是一个复杂的问题。药物不仅通过其生理、药理及毒性作用改变生化指标，还因为其本身的化学结构或代谢产物对标本测定中的任何步骤发生干扰。最常见的是维生素C，由于其具有强大的还原性，不仅尿液中的许多指标出现假阴性或弱阳性，而且使生化酶法测定的项目如葡萄糖、胆固醇、甘油三脂及胆红素结果低于真值。另外，避孕药可引起胆固醇升高，利尿剂增加血K浓度，大剂量头孢类药可使血中AST、CK、肌苷、总蛋白升高，白蛋白、胆红素降低，排泄至尿中可影响尿蛋白、尿糖结果。临床医师在选择与解释结果时，应考虑到药物影响停服某些药物。

4、标本采集时间人体许多指标在一日之内、昼夜之间、季节交换时会出现周期性变化。如胆红素、血清铁、清晨最高，WBC下午高于上午(一日之内相差1—2倍)，血钙中午最低，月经前PLT降低，而纤维蛋白原却很高。因此，采集时间应固定。但血培养标本则在病人未用抗生素前，发热高峰时采集最好。

建议：

1、采血尽可能在禁食后12h，上午7—9时进行，并安排在其它检查治疗前。

2、药物监测(TDM)要根据药物浓度峰值期和稳定期采血。

3、要在检验单上注明采血时间。

4、标本采集后应加盖，以免标本污染或造成交叉感染。

三、标本采集

l、采样器材的准备除无菌器材外，其余都应清洁、干燥、无污染、无破损。

2、标本采集标本采集要保证质量。采集时根据化验项目要求认真核对患者姓名、标本容器和化验单是否一致，严防标记错误。遵守采集规则。采集尿标本有的留取晨尿、有的留取1h尿或24h尿、有的需加防腐剂、有的不加。如作尿细菌培养，则需清洁外阴部后留取中断尿送检。脑脊液标本应采3管，第1管因穿刺损伤可能带入红细胞先做细菌培养，第2管做生化测定，第3管做细胞学检查。粪便及分泌物标本应注意外观性状，采取病变阳性部分。微生物标本采集应严格无菌操作禁防污染。最常见的是血液标本采集：要求采血部位无水肿、发绀、炎症或其它循环不良现象。病人体位必须正确统一。体位改变引起细胞内外液的重新分布，血液成份会发生改变。止血带使用应限制在1分钟内完成，压迫过长静脉扩张淤血使压迫处的液体由血管内漏出，影响测定物浓度；⑤反复握拳、拍打采血部位对结果都有影响，尤其是凝血项目。避免溶血，由于传统采血技术和不良习惯容易造成溶血。如淤血时间过长、穿刺不顺利、损伤组织过多、抽血速度太快、采血时产生气泡、血液注入容器时未拔针头、过分振荡等均可造成溶血，影响结果。在静脉输液时，不能在同一肢体上采血，应在对侧肢体上采血。

3、抗凝剂和添加剂的影响血液标本有的试验用血浆或全血，需预加入合适的抗凝剂。常用的有草酸盐、枸椽酸钠、EDTA、肝素、肝素锂。做全血细胞计数用EDTA．K2、检查凝血因子常用枸椽酸钠、生化测定多选肝素锂。含K、Na的抗凝剂不能用于测定K、Na；EDTA、氟化物、草酸盐不能用于测定Ca+，它们可与Ca+形成不溶性物质；草酸盐和氟化物不能用于测定酶或酶法测定的标本，它们可激活或抑制某些酶的活性，草酸可激活AMY、ALP、LDH，氟化物可激活尿素酶、AMY。

临床检验中因实验需要加入一些化学添加剂(多为防腐剂)。如夏季采血后，血糖将以每小时7％速度分解，为此加入氟化钠抑制烯醇化酶防止葡萄糖酵解；尿液中适量加入福尔马林可保存尿中有形成份；加入甲苯或二甲苯是尿液化学检查最好的防腐剂；加麝香草酚用于尿浓缩法检查结核杆菌等。添加剂和血液的比例要适当，并充分混匀。采血量不准，血液比例过多，可出现微凝血块阻塞仪器影响测定；血液过少，抗凝剂相对过剩对很多结果影响，尤其是凝血检验。福尔马林与尿液的比例是0.5ml／100ml，福尔马林过多，可与尿素形成沉淀而影响镜检。

4、应大力推广真空采血20世纪40年代真空采血技术发明，经过多年使用和不断改进已趋成熟完善，到80年代已被世界各地广泛接受，并被美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐为采血的标准器械。⑥它由特殊设计的双向无菌针头、持针器(连接针头、真空管)和预制真空管组成。真空管内预制真空可准确定量采样，并含有多种添加剂，采用国际标准的颜色标记头盖，易于选择分类辨认。它省略了抽拉针管和推入分装等不必要步骤，利用真空管中预先制造的真空自动吸血入管，采血准确，在很大程度上减少了溶血可能。不污染工作人员、环境，可一针多管，不需分装。由于真空采血技术干净安全、简单可靠，国外已基本采用此方法采集静脉血，国内许多厂家也开始生产真空采血系统，随着产品价格不断下降和质量提高，此项技术必将取代常规采血方式。

四、标本运送标本采集后应立即送往实验室检查，不宜存放过长。运送过程中要注意容器的密闭性、避光、注意安全，尤其微生物标本应防止污染传播和自身感染。标本运送应由医院工作人员负责，不要委托病人或家属。对一些特殊标本应采取措施。如血气和厌氧菌标本应隔绝空气；精液、滴虫、阿米巴标本应注意保温以保持活动力。血标本院外送检时，应分离血浆或血清，避免细胞内外液交换后影响结果。标本送至实验室后，检验人员应查收，必要时做登记，对不合格的标本应拒收。如申请单项目与标本不符、标本有明显的污染迹象、标本过少或明显干燥等。并通知临床正确采集后复送。

五、加强临床合作提高检验质量经过多年的实践和应用，目前在实验室工作人员头脑中已具有较深刻的质量控制意识，在实际工作中已形成一套比较完善的管理制度和规程。全面质量控制(TQC)概念近年来已在检验界倍受重视。但这一概念对医院管理阶层、临床医生、护士中还比较模糊，人们认为实验误差是实验室工作人员的责任。因此，我们有必要和临床医生、护士来了解、学习实验前标本采集的影响因素，将临床科室与实验室作为一个整体来考虑质量控制。因为临床医护人员相关工作造成实验室非检测因素而导致试验误差和错误时有发生，任何先进仪器检测方法也难以弥补标本采集不当所造成的错误。进入21世纪检验技术发展迅速，新的检测内容和方法不断出现更新，使临床医护人员不能及时了解和掌握，随着检验医学的确立和循证医学的应用，要求检验医学与临床医学密切合作，提供大量充分、最佳的证据。因此由医务科、检验科、护理部门，有计划、有目的、针对性的组织医护人员讲解检验医学新知识、新技术及标本采集原则和注意事项，加强临床医技合作，完善质量控制，提高医疗检验质量。

参考文献

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