痛泻要方治疗糖尿病肠病的病案分析

孙荣铭

大理州祥云县中医医院

摘要：糖尿病肠病是糖尿病诸多常见慢性并发症之一，糖尿病肠病属中医“泄泻”范畴。消渴日久可出现气阴两伤，阴损及阳，致使脾气亏虚而无力运化水湿，脾失健运则水谷精微布散失职，水谷滞肠，泌别清浊无力，混杂而下，故脾失健运，痰湿内盛是糖尿病肠病的病机关键。糖尿病肠病病机演变错综复杂，证型多以脾失健运、气阴两亏型为多见，伴见肝郁；痛泻要方，主要功效为调和肝脾，抑木扶土。针对此类泄泻患者的治疗以痛泻要方，处方上注重气机调节及脾胃功能的恢复，行气不破气，化湿不温燥，往往收获良效。

关键词：糖尿病肠病；肝郁脾虚腹泻型痛泻要方加味

糖尿病肠病是糖尿病诸多常见慢性并发症之一，为非感染性肠病。占糖尿病并发神经病变的10%～20%。糖尿病肠病多见于胰岛素依赖型、糖尿病病程较长、血糖不稳定的糖尿病患者。现代医学对本病的发病机制尚未完全清楚。本病的特点为：顽固性、无痛性腹泻，水样稀便，或腹泻、便秘交替出现，严重者出现大便失禁[1]，严重影响患者的生活质量。笔者在工作中积累了丰富的临床经验，对糖尿病肠病的治疗有较好的临床疗效。现以痛泻要方加味治疗糖尿病肠病作病例分析：

1.病案举例：

杜某，男，61岁。初诊2016年11月06日，糖尿病18年，近5年使用胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制可，患者近1年反复腹泻，常于夜间大便7-8次，无明显腹痛。为求中医治疗就诊于门诊。现症见：神志清楚，精神不振，面色偏白，慢性病荣，情绪悲观，容易发怒，便溏不爽，成形或糊状，粪质中可见未消化食物残渣，时感腹胀、隐痛、肠鸣，泻后痛减，乏力，动辄汗出，舌淡，苔白腻、脉弦细。测空腹血糖8.5mmol/L。诊断为消渴伴肠病（脾虚湿困），治以健脾助运；在既往控制血糖西药的基础上，方用痛泻要方：麸炒白术配方颗粒30g，陈皮配方颗粒15g，白芍配方颗粒20g，防风配方颗粒10g，开水泡服，每日1剂，每日三次，共4剂。11月10日复诊，服上方后，夜间大便次数减少，无腹胀、隐痛、肠鸣，嘱患者平日注意饮食精神调养，忌辛辣之品。服药2周，患者自述诸症皆无，测空腹血糖8.0mmol/L，续服上方4周后，复查空腹血糖6.5mmol/L，嘱：糖尿病饮食，适量运动，定期监测血糖，随访3个月，血糖基本控制在目标范围内。该例患者糖尿病病史18年，因脾失健运，脾虚湿盛而致胃肠道症状，经用痛泻要方加味，健脾助运，脾虚症状得以改善，运化精微之功得以恢复，故得治愈。

注：糖尿病病史18年，病久肝肾亏虚，水不涵木，肝阴不足，加之情绪悲观，容易发怒，情志不遂，肝失疏泄，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，下注于肠，发为泄泻。治当以疏肝理气，健脾化湿法。吾以痛泻要方加味，柔肝健脾脾、化湿止泻。以焦白术君，健脾燥湿和中，以扶土抑木；臣以白芍、赤芍，活血柔肝缓急；佐以防风散肝舒脾，木香辛香温脾，能通利三焦，行气止痛，黄连配清燥湿止泻，藿香芳香化湿，止泻；服上方月余，以达到肝疏脾健的效果，症病愈。

2.糖尿病肠病的病因病机

糖尿病肠病属中医“泄泻”“便秘”范畴。消渴病日久，损伤脾气，另饮食上不加节制、情绪波动及寒邪外侵等，脾气受损，脾气运化失健，则可并发以腹泻或腹泻与便秘交替为主要症状的肠病。《素问?经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行”[2]。津液生成依赖于胃对饮食的受纳、“游溢精气”、肺的宣降通调、小肠“泌别清浊”和“上输于脾”的传化以及肾的蒸腾气化等功能。消渴日久，正气渐伤，脾气亏虚，腐熟无权，完谷不化，同时运化水液失司，则精微无法“灌溉四旁”并布散至周身而化生水湿，水湿内滞于肠间，发为泄泻。脾虚生化乏源，阴津不足则大肠腑实，又可出现便秘。《景岳全书?泄泻》篇指出“泄泻之本，无不由于脾胃”[3]。脾之清气不升反降，胃之浊气不降反升，清浊混杂，而发为泄泻。消渴日久亦可出现气阴两伤，阴损及阳，致使脾气亏虚而无力运化水湿，脾失健运则水谷精微布散失职，水谷滞肠，泌别清浊无力，混杂而下。故脾失健运，痰湿内盛是糖尿病肠病的病机关键。脾胃运纳失健，小肠的泌别清浊和大肠的传导功能均失常，发为肠病。糖尿病肠病病机演变错综复杂，证型多以脾失健运、气阴两亏型为多见，伴见肝郁，表现为形体臃肿肥胖、四肢无力倦怠、口淡、气短懒言、面色少华、不耐劳累、情绪不稳等脾虚肝郁表现。

3.方药分析

痛泻要方，原名白术芍药散，最早载于《丹溪心法?泄泻》篇，主要功效为调和肝脾，抑木扶土。因张景岳称之为“治痛泻要方”，故有该名。本方由防风、炒白芍、炒白术、炒陈皮四味药组成，具有补脾泻肝，缓急止痛的功效。汪昂《医方集解》有言：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”四药相合，补脾胜湿止泻，柔肝理气止痛，脾运肝柔，则痛泻自止。张景岳言：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此脾胃二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”糖尿病病久肝肾亏虚，水不涵木，肝阴不足，肝失疏泄，横逆乘脾，脾失健运。脾土先虚，肝木乘之，致脾失健运，清阳不升，浊阴不降，混杂而下，发为泄泻；肝失疏泄，脾失健运，中焦气机不利，气机走窜，故见腹中雷鸣；气机阻滞不顺，不通则痛，故见腹痛时作。腹痛因于气滞，而非食滞所起，泻后痛减但不止；脉弦缓乃肝旺脾虚之象。针对此类泄泻患者的治疗以痛泻要方，处方上注重气机调节及脾胃功能的恢复，行气不破气，化湿不温燥。往往收获良效。

4.讨论

《类证治裁?泄泻》云：“凡水泻腹不痛者，湿也，宜燥渗；完谷不化者，气虚也，宜温补；腹痛肠鸣，水泻一阵，痛一阵者，火也，宜清利；时泄时止，痰也，宜豁之；泄后痛减，食积也，宜消之；脾泄久宜涩，下陷宜升提。”吾师指出，泄泻的辨证重在治脾，而痛泻证则不可忽视肝实。凡是肝脾不调者，治疗应着眼于调和肝脾、抑木扶土，痛泻要方即为主方。现代研究证实，痛泻要方可以调控脑肠互动，具有镇痛作用，抑制平滑肌收缩，调节胃肠激素水平[4]，抑制肠道高敏，对异常的肠道运动具有双向调节作用[5]。糖尿病肠病作为糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者及家属的生活质量。临床上，在西医控制血糖等治疗基础之上，运用祖国医学整体观将天、地、人相结合，辨证属于肝旺脾虚型者，皆可用痛泻要方化裁，治疗上以调理脾胃为本，调畅气机，虽求肝疏脾健，亦忌用破气耗散及滋腻碍胃之品，化湿不以温燥以免劫伤胃阴。对本病的治疗既要注重药物的作用，亦不可忽视情志的疏导及饮食调养。

参考文献：

[1]陈兴田.糖尿病肠病的诊断和治疗[J].新医学杂志，1992，23（3）：123-124.

[2]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：148.

[3]陈筱云，段正胜.2型糖尿病前期中医病机探讨[J].世界中西医结合杂志，2013，8（1）：4-5.

[4]赵双梅，李慧臻.痛泻要方治疗肠易激综合征作用机制实验研究进展［J］．河北中医，2012，34（11）：1736－1737．

[5]黄穗平.从肝论治肠易激综合征.中医杂志，1990，31（3）：31.