男性青春期发育异常的处理

李光磊

李光磊（黑龙江省牡丹江市西安区温春镇沿江卫生院157041）

【中图分类号】R33【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）43-0254-02

青春期是个体从童年向成年的转变与过渡时期，是个体发育的第二个重要阶段和最重要的时期，其基本特征是性生理和性心理的发育趋向成熟[1]。青春期发育包括了生殖功能、躯体器官和精神心理等方面的巨变，是男孩成熟为男人的全过程。正常青春期发育必须具备正常的内源性和外源性环境和条件。内源性环境因素包括调节青春期发育的激素、局部旁分泌激素和细胞因子以及它们之间的正常调节关系、垂体、性腺的组织学和激素的靶细胞正常等。外源性因素包括适当的体力活动和营养供应。如果体力活动过度、过少，营养不良或营养过剩均可影响正常的青春期发育，导致青春期发育异常。

1男性青春期发育异常的病因及表现

男性青春期发育异常临床表现不一，种类繁多，分类目前无统一标准。笔者根据临床实践，将其进行系统分类:(1)按程度分类:发育能或不能(启动或完成);发育早或晚(性早熟或青春期发育延迟);发育快或慢(发育期缩短或延长);发育完全或不完全。(2)按原因分类:大脑原因如瘦素、Kisspeptin、gpr-54等异常。下丘脑原因如基因异常，gpr-54异常，Kallmann综合征等。垂体原因除基因异常外，更多为发育异常、肿瘤、损伤、多轴性等。睾丸原因包括隐睾、无睾、睾丸炎、克氏征、LH受体异常等。靶器官原因如雄激素受体、5α-还原酶、芳香化酶异常等。青春期发育延迟是指男孩14岁及以上，睾丸长径＜2.5cm或体积＜4ml，阴毛未现。性早熟是指男孩9岁及之前，睾丸体积＞4ml，或阴毛发育[2]。青春期发育异常的病因以体质性发育延迟(时钟慢)最常见，主要是启动晚。继发性(下丘脑-垂体及以上)性腺功能减退症次之，属于青春期启动障碍，也难以完成。原发性(睾丸)性腺功能减退症导致的青春期发育异常较少见，此类患者青春期发育能启动，可能发育慢而不完全。

2男性青春期发育异常的诊断与处理

2.1青春期发育异常的诊断

体检方面:重点是身高、体重、体态、四肢长度、皮肤、嗓音等;第二性征，胡须、腋毛、阴毛，乳房发育等;阴囊及睾丸、阴茎等。实验室检查项目:血清LH、FSH、睾酮，主要是LH和FSH、睾酮上升慢。对身高及骨龄明显低于同龄者，应测T3、T4、TSH、ACTH、皮质醇、GH等。对LH、FSH高于正常者，应做染色体核型分析。根据需要，做精液常规。

影像学检查:超声、CT，检查肾上腺、双肾、膀胱、前列腺及精囊腺的情况，并了解乳腺发育及隐睾位置。MRI检查鞍区及垂体有无肿瘤及发育异常。做左手正位X线片，判断骨龄。骨密度:脊柱、股骨头等部位，检查性腺功能减退导致的骨质疏松情况。特殊检查:(1)hCG反应试验:明确青春期前儿童体内有无睾丸，以及Leydig细胞功能:hCG1500IUim。

正常男童血睾酮可达300ng/L。(2)雌激素拮抗剂反应试验:检验下丘脑-垂体-睾丸轴的完整性:氯米芬，25～100mg/d×7d，较正常人血LH、FSH升高两倍以上。(3)GnRH刺激试验:鉴别诊断下丘脑性和垂体性性腺功能减退症:GnRH，100μg，iv，30～45min，LH上升3～6倍，FSH仅上升约50%。

2.2青春期发育异常的处理选择

处理前，应鉴别体质性发育延迟与性腺功能减退，原发性性腺功能减退或雄激素不敏感者可能较容易，因为有高促性腺素(FSH、LH)和染色体核型异常(如克氏征)。而继发性性腺功能减退者鉴别较困难，除非有其他临床表现(如嗅觉减退或缺失等)。同时，要了解患者(患儿)的治疗预期。等待观察:优点是减少人为干预，可能等到自然启动发育，缺点是身体、第二性征发育慢于同龄人;心理不良影响;可能影响学习成绩。处理选择(模拟青春期发育):全模拟:GnRH脉冲泵，适用于下丘脑异常者;部分模拟:rFSH(hMG)、hCG注射，适用于下丘脑或垂体异常者;终端模拟(睾酮替代或补充):适用于睾丸异常或睾酮受体异常者。

3青春期发育异常的处理

对于体质性发育延迟:为改善性征及心理感受，可以人工诱导(模拟)青春期发育。治疗应在14岁后开始，短期应用小剂量睾酮(如十一酸睾酮，40～80mg/d);治疗数月后暂停2～3个月，检测LH、FSH、T，观察自身发育情况;如仍未启动，则根据具体情况及患儿要求在治疗中观察。对于继发性性腺功能减退症无生育要求者，行睾酮替代治疗，以症状改善为主，兼顾血清睾酮生理水平(不同发育期)。但延期促性腺治疗，患者睾丸生精细胞凋亡及反应情况有待对照研究。有生育要求者，可以hCG或联合hMG治疗(部分模拟)诱导生精。对于下丘脑性性腺功能减退症，可用GnRH类似物注射泵进行脉冲式治疗(全模拟)。雄激素补充治疗的注意事项:初始治疗时，采用小剂量口服雄激素制剂(如口服十一酸睾酮)，模拟青春发育早期雄激素分泌模式;达到满意身高或骨骺闭合、雄性化充足后可过渡到较大剂量雄激素制剂;hCG治疗也宜从小剂量(如500IU/周)起始。青春期发育异常治疗的疗效评价应以生殖器(睾丸、阴茎)，第二性征(毛发、喉结)，体型(身高、肌肉)及体能，情绪及代谢的变化为主，血清睾酮水平为辅。对于垂体多种激素缺乏的患者，因病情复杂，建议与内分泌医师协商治疗方案。如生长激素缺乏(GH、IGF-1激发试验):可补充生长激素治疗，骨骺闭合前应用，越早效果越好。

参考文献

[1]李鹰.关于青春期教育若干理论问题的探讨.教育研究，1996，3：71-73.

[2]卫生部．性早熟诊疗指南(试行)．2010，12:7．