间断BiPAP联合长期家庭氧疗对慢性肺源性心脏病心肺功能疗效观察

武良权单霞杨健张秀伟

武良权单霞杨健张秀伟

（南京市江宁医院呼吸科211100）

【摘要】目的：观察无创通气联合家庭氧疗对慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期患者的影响。方法：此为回顾性研究，对于门诊107例慢性肺源性心脏病失代偿期患者进行为期一年的观察,因经济原因产生三组病人，一组为不进行长期家庭氧疗的患者（A组），一组为只进行家庭氧疗的患者（B组），另一组为长期进行家庭氧疗及间断无创机械通气的患者（C组）。然后每半年比较治疗前后动脉血气(PaO2、PaCO2)、肺动脉收缩压(SPAP)、肺功能指标(FEV1和FVC)的改善程度、急性加重的住院频率。结果：间断无创机械通气联合家庭氧疗组较另两组在动脉血PaO2、PaCO2、SPAP、FVC及住院频率方面有明显改善(P<0.05),而FEV1与对照组相比无明显差异(P均>0.05)。结论：无创通气能降低肺心病心肺功能失代偿期患者的肺动脉压,显著改善肺功能，降低急性加重住院率。

【关键词】BiPAP（无创通气）长期家庭氧疗慢性肺源性心脏病

【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0316-02

【Abstract】Aim:toinvestigatetheeffectofNoninvasiveventilationcombinedwithhomeoxygentherapyonheartandlungfunctionsinthechronicpulmonaryheartdisease(CPHD)patientsatthesubjectiveperceptionandobjectiveindicators.Methods:Atotalof107patientswithdecompensatedCPHDwereenrolledinaone-yearplanandpidedintothreegroupsforeconomicfactors:controlgroup(A),homeoxygentherapygroup(B)andhomeoxygentherapycombinedwithdiscontinuityNoninvasivemechanicalventilationgroup(C).Arterialbloodgas(PaO2、PaCO2)、pulmonaryarterialsystolicpressure（SPAP）、pulmonaryfunction（FEV1、FVC）andacuteexacerbations(Frequencyofhospitalization，FH)weremonitoredeveryhalfanyearandcomparedbeforeandaftertreatment.Results:homeoxygentherapycombinedwithdiscontinuityNoninvasivemechanicalventilationsignificantlyimprovedthetherapeuticeffectsasindicatedbyPaO2、PaCO2、SPAP、FVCandFH.However,FEV1valuesshowednosignificantdifferencesbetweentrailandcontrolgroup.Conclusion:NoninvasiveventilationdecreasedSPAPandacuteexacerbations、improvedpulmonaryfunctionsinpatientswithdecompensatedCPHD.

对象与方法

一、对象

我院呼吸科2013年4月～2014年4月107例门诊慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期患者。慢性肺心病诊断符合2008年《临床诊治指南-呼吸学分册》，主要临床表现为呼吸困难、心悸、水肿、发绀、颈静脉怒张、心界扩大、肝脏肿大等。慢性阻塞性肺疾病急性加重住院标准符合2013版COPD诊治指南[1]，标准：(1)症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；(2)重度慢阻肺；(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)；(4)有严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常)；(5)初始治疗方案失败；(6)高龄；(7)诊断不明确；(8)院外治疗无效或条件欠佳。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0—2.0L／min，每日吸氧持续时间>15h[2]。用于慢性肺源性心脏病失代偿期行无创机械通气的呼吸机至少应具备以下要求：能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持；提供的压力不低于25cmH2O；能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）；能提供至少40次/分的通气频率；具备一些基本的报警功能。其中男65例，女42例，年龄55～81岁，平均70.1岁，根据经济原因分为三组:A组（未进行长期家庭氧疗）35例，男25例，女10例;B组（仅进行长期家庭氧疗）50例，男27例，女23例；C组（间断无创机械通气联合长期家庭氧疗）22例，男13例，女9例。

二、方法

1、治疗方法:三组患者在院外均常规给予吸入长效支气管扩张剂、口服祛痰及营养支持治疗。B组除上述治疗外，还采用长期家庭氧疗，而C组在B组的基础上增加BiPAP(Bilevepositiveairwaypressure)呼吸机经口鼻面罩正压通气。呼吸机参数:状态S/T(自主呼吸/时间切换)，预设呼吸频率12～18次，初始吸气压8～10cmH2O，呼气压3～4cmH2O，待患者适应后，逐渐增加到16～18cmH2O(氧流量2～3L/min)。为减少无创机械通气的不良反应，通气时间每天两次，早晚各2h，长期维持。

2、观察指标:对上述三组患者进行门诊随访，并行血气分析、多普勒超声心动图、肺功能(FEV1和FVC)等检查，进行心、肺功能评估。肺动脉收缩压估算是采用三尖瓣反流压差法，即:肺动脉收缩压(SPAP)=TRPG+10mmHg(1mmHg=01133kPa)，三尖瓣反流压差(TRPG)采用连续波或脉冲多普勒测量。心输出量由多普勒超声心动图测定。若出现死亡，此患者随访结束。

3、肺功能疗效判断:根据2013年COPD诊治指南分为ABCD四组。A组为低风险少症状，肺功能在Ⅰ-Ⅱ级，急性加重少于每年1次，呼吸困难分级少于2级，CAT评分小于10分，B组低风险多症状，肺功能在Ⅰ-Ⅱ级，急性加重少于每年1次，呼吸困难分级大于等于2级，CAT评分大于等于10分，C组为高风险少症状，肺功能在Ⅲ-Ⅳ级，急性加重大于等于每年1次，呼吸困难分级少于2级，CAT评分小于10分，D组为高风险高症状，肺功能在Ⅲ-Ⅳ级，急性加重大于等于每年1次，呼吸困难分级大于等于2级，CAT评分大于等于10分。

三、统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量数据以(x-±s)表示，成组t检验;计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

四、结果

1、三组血气指标比较:B组和C组治疗后PaO2均有提高，明显优于A组(P<0.001);C组治疗后PaCO2明显下降，较前两组有统计学意义(P<0.001)，而A组和B组均有不同程度升高，两组无统计学意义（P>0.05）。

表1治疗前后血气分析指标比较（x-±s）

*年人平均住院天数=组内所有人住院总天数/（组内总人数?年）

五、讨论

慢性肺源性心脏病患者最终出现呼吸及心功能衰竭，终末期一般采用气管插管机械通气治疗，疗效肯定，然而过程复杂，病人痛苦，并发症多，同时长期留置容易带来继发下呼吸道感染，增加气道阻力，增加呼吸功耗及脱机困难等问题[3]。BiPAP呼吸机能用于各种呼衰及低氧血症，提高患者接受通气的依从性，缩短住院时间，降低了患者并发症的发生率与死亡率，然而对于稳定期患者院外治疗存在争议[4][5]。本研究三组治疗前的血气指标、心输出量和肺动脉收缩压差异均无显著性，具有较好的可比性。治疗结束后，C组的观察指标(PaO2、PaCO2、及FVC)较对照组改善(P<0.05)，SPAP较前两组改善明显(P<0.05)，住院频率及住院时间也明显减少（P<0.001），而FEV1改善不明显(P>0.05)。考虑原因如下：1.血气分析的改善与BiPAP呼吸机增加肺泡通气量，促进肺泡内血氧弥散，同时又能提供一个较低的呼气末气道正压(EPAP)，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而达到提高PaO2，降低PaCO2的目的，另外，在改善患者肺通气的同时，还可有效的降低患者自发呼吸作功，帮助呼吸肌消除疲劳和恢复功能。说明合理应用BiPAP呼吸机治疗可迅速改善COPD合并呼吸衰竭患者的通气功能，纠正二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。而FEV1在通气前后相比无差异，考虑与COPD患者小气道重塑明显有关，为COPD长期病理演变的结果。随着BiPAP呼吸机使用，动脉血PaO2改善，直接导致缺氧性肺动脉高压减轻，改善肺动脉重构，因而SPAP降低，降低右心负荷。

本研究结果提示，BiPAP呼吸机无创通气操作简单，损伤小，联合长期低流量吸氧能进一步提高COPD合并呼吸、心功能衰竭的治愈率，在COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭、心衰患者中早期应用可减少呼吸肌疲劳，加快改善患者的症状，纠正缺氧和CO2潴留，降低肺动脉高压，改善右心功能，降低急性加重住院频率。但对于重度呼吸衰竭、虚弱、循环不稳定、大量分泌物的患者，使用无创机械通气时存在病情进一步加重风险，因此，在严格控制适应证，有条件监护的基础上，家庭间断使用BiPAP呼吸机联合长期家庭氧疗可成为将来治疗慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期维持方案。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1-10.

[2]裴丹，戴云琴.不同低氧模式对COPD缓解期患者生活质量的影响研究.临床肺科杂志，2012，17，（4）：726-727.

[3]KollefMHThepreventionofventilator-associatedpneumonia?NEngJMed，1999，340：627-634.

[4]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）.中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[5]徐思成，黄亦芬，钮善福.无创性正压通气技术的临床应用进展.临床肺科杂志，2004，9（1）：45-47.