浅谈对急性有机磷农药中毒抢救治疗体会

李卫国

李卫国

吉林省长岭县医院急诊科131500

【中图分类号】R155.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-445-01有机磷农药主要作用于农业杀虫剂和杀螨剂，常用来消灭蚜虫和红蜘蛛等，多属检酸酯、硫化检酸酯及焦磷酸酯类化合物，难溶于谁而可溶于有机溶剂中，一般在酸性溶液中较稳定，在碱性液中易分解而失去毒力，多具有大蒜样恶臭，但敌百虫例外，它易溶于水，在碱性液中先变为毒性高的敌敌畏，然后再分解。根据有机磷农药中毒性大小可分为四类四剧毒：如（1）甲拌磷，1059.1605（2）高毒类有敌敌畏，（3）中毒类有敌百虫乐果等（4）低毒类有马拉硫磷等.

1急性有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断

根据农药接触史和典型的临床表现并辅以实验室检查，一般并不困难。但在临床工作中，漏诊、误诊的病历时可遇见。分析其常见原因如下：

1.农药接触史不明确或病史不仔细：生产性接触史（如从事有机磷农药的生产、搬运、保管、配制、喷洒拌种，施药、工具修理及有关科研工作）一般较明确，也易温清楚。非生产性接触易被忽略。如误食近期施过农药的瓜果蔬菜、中毒死亡的家畜家禽，使用装过农药的器皿以及农药灭虱等易被遗忘，或因不了解与发病的关系而未引起患者重视，接触史更难以问清的有中毒后昏倒与路旁或河旁边被他人送往医院，或冬日发病在有煤气炉的室内，或同事饥酒，或因患有严重的糖尿病，肝病而厌世等，因而病史不明，或疑为溺水，煤气中毒，酒精中毒代谢性昏迷而将病史询问引入歧途。特别是婴幼儿多经亲属间接接触农药方式多种多样，接触史更易被遗漏，应加倍注意。

2.早期或轻症患症状不典型，有机磷农药中毒早期多以神经系统及消化道症状为主要表现，症状不典型且缺乏中毒特征性。我们曾见到一例患者以倦怠、头晕、头痛、烦躁不安，补胎不稳而就诊，因未问出明确接触史疑为神经官能症。有的以食欲减退恶心呕吐，腹泻而误诊为急性胃肠炎。在夏季喷洒农药，轻症中毒表现为头昏头痛恶心乏力又与中暑相识。此外，我们也遇到过由农药厂及基层医疗单位臆断农药中毒的转诊患者，实则是因害怕中毒，情绪紧张而引起的头昏、头痛、不适乏力，恶心等神经官能症状，所以对轻型中毒与伪中毒也要很好加以鉴别。

3.对有机磷农药中毒认识不足或不全面，孤立地看待某一突出的阶段性表现，缺乏系统观察和全面分析：有机磷中毒表现为毒蕈碱样、烟硷样症状及中枢神经系统等三大类症状。因毒物种类，中毒程度，兵器早晚及个体差异性而临床表现各异。毒蕈碱样症状一般出现较早，尤以消化道症状更为多见，可误诊为胃肠类或食物中毒等。如毒蕈碱样症状以呼吸道症状为主，可误诊为支气管肺炎或心衰所致肺水肿。

4.没有系统的进行体检，遗漏重要体征，或重要体征没有加以综合判断；瞳孔缩小肌肉纤颤，多汗及特殊蒜臭味等重要体征对有机磷农药中毒具有重要诊断意义，不应遗漏，并要注意其他也可能出现上述症状的其他疾病。

5.没有做必要的化验检查或过分依赖化验结果：如胆碱酯酶（chE）不降低不能排除有机磷农药中毒，而chE降低还见于其他疾病如肝病等。

6.今年来，开发和引进一些农药和多种复合农药，因不了解新农药的特性和复合农药的组成，也是误诊原因。

2急性有机磷农药中毒的表现及病情分度

1轻度中毒：有头晕头痛无力恶心流涎多汗视力模糊，瞳孔可缩小，全血chE在70—50%之间。

2中度中毒，除上述症状加重外尚可出现肌囊震颤，轻度呼吸困难，瞳孔明显缩小，意识轻度障碍，全血chE在50—30%。

3重度中毒，除有上述中度中毒症状外瞳孔往往小如针尖，极度呼吸困难，有紫绀、肺水肿抽搐昏迷等全血chE在30%以下。

3急性有机磷农药中毒的治疗治疗原则是（1）立即终止接触毒物（2）迅速清除体内为吸收或尚未吸收毒物（3）特殊解毒剂的应用（4）积极对症治疗（5）密切观察中毒的临床经过

1.立即终止接触毒物

（1）皮肤黏膜吸收中毒者应立即更换衣物用清水淡碱水或肥皂水彻底清洗，不可用热水或酒精擦洗，敌百虫例外禁用碱性液可用1：5000PP水

（2）口服中毒，不论时间长短病情轻重有无并发症均应洗胃。即使经过洗胃，如怀疑洗胃不彻底时并亦应再次洗胃。疑似服毒但无中毒症状者亦应洗胃。洗胃越早越好，越彻底，预后越好。洗胃术分为胃管洗胃及切开洗胃两种。

胃管洗胃时，用导管插入胃内后先抽空胃内容物，然后注入32--38°C洗胃液，如2%小苏打（敌百虫禁用可用1：5000PP水）或生理盐水，清水，每次灌入量为300—500ml，然后把注入的液体量全部抽出。待抽出液与注入液的色一致，无农药味时为止。洗胃后如情况允许可经导管注入泻剂（50%硫酸镁或硫酸钠60至100ml）\切开洗胃；如因食管粘膜水肿，食管痉挛，下胃管失败，或因饱食后服毒食物残渣堵塞管孔无法灌洗时应立即切开洗胃。

2.迅速清除体内为吸收或尚未吸收毒物，通过输液，利尿、换血及透析疗法等来实现。

3.如有可能，立即使用解毒剂：如有机磷农药中毒时阿托品及胆碱酯酶复能剂的应用。

（1）胆碱酯酶复能剂的应用：复能剂包括解磷定，氯磷定等可使用胆碱酯酶脱磷化，从而恢复酶的活性，能迅速接触烟碱样症状并可直接与血中有机磷结合成为无毒性的物质排出体外，但其用量不宜过大，以免对呼吸抑制。其用量问题以?_?为依据呢？经专家们验证认为连续检查血chE活力降低为继续用解磷定的指征，但其疗程不宜太长一般宜早不宜晚，且不宜超过2—3天，以免“老化”不起作用。

（2）阿托品的应用技巧：普遍公认的原则是：早期：足量、反复，持续和快速阿托品化。阿托品的用量应根据中毒途径，中毒程度及个体差异而酌情掌握。一般说来，其规律是经消化道中毒者，中毒后潜伏期段者及中毒症状严重者用量应增大，对中等型以上的中毒，均应经静脉给药，以求速效。

阿托品化的指征是：（1）散大的瞳孔已缩小（2）腺体分泌减少而致口干和皮肤干燥（3）颜面潮红（4）心率加快（5）肺部湿罗音减少或消失

（3）积极对症治疗：临床上如出现惊厥，休克，呼吸道阻塞，肺水肿，呼衰，心衰，急性肾衰等表现。因能危及患者生命或影响机体的复原需采取紧急治疗措施。

（4）密切注意中毒的临床经过。

以上是本人临床工作中积累经验，由于条件所限，错误之处在所难免，请领导指证。__