肺动脉高压的影像学诊断方法

程鲁军

程鲁军（青海省海东人民医院放射科青海海东810600）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0043-02

肺动脉高压(pulmonaryhypertension)是一种心脏、肺脏及血管系统发生严重病变的疾病，是一些先天性心血管疾病和慢性肺部疾病最常见的并发症，是由不同病因引起的，以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特征的一组病理生理综合征，既可以是多种疾病进展过程中必经的一个阶段，又可以是独立存在的一个疾病，PAH常致右心衰竭，引起死亡[1]。PAH影像学检查的目的主要是探查PAH间接表现，确定造成高压的可能原因，对PAH的程度进行分级和评价右心功能状态。目前检测PAH的手段很多，笔者就PAH的各种检查方法作一综述，并就结合工作实际着重探讨影像学检查。

1PAH的诊断标准

世界卫生组织（WHO）规定PAH的诊断标准为海平面静息状态下,右心导管测定肺动脉收缩压>4.0kPa(30mmHg)(1mmHg=0.133kPa),和(或)肺动脉平均压(MPAP)>25mmHg,或者运动状态下肺动脉平均压(MPAP)>30mmHg。此外,诊断尚需包括肺毛细血管楔压(PCWP)<15mmHg(以区别于毛细血管后病变所致PAH)[2]。

2PAH的检查方法

2.1右心导管检查

一般自外周静脉(颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉和股静脉)插入导管,经过腔静脉、右心房、右心室到达肺动脉,用压力计直接测量肺动脉压力并评价右心功能状态。通过氧消耗量计算出右心排血量、肺循环阻力等多项指标,为PAH的诊断、分级提供可靠依据,不仅是诊断PAH的“金标准”,也是诊断和评价PAH必不可少的检查手段，因属有创检查,临床上难以普及[3]。

2.2X线肺动脉造影

技术条件要求高,系有创检查，因此目前主要用于复杂病例的鉴别诊断，或为拟作介入治疗或手术治疗者获取血流动力学资料[3,4]。

2.3多普勒超声心动图

超声心动图可显示右心房、右心室及主肺动脉扩大,右心室壁肥厚,室间隔形态异常；超声多普勒还可以测得瞬间的血流速度、血流的分布图,评价心功能等。根据三尖瓣反流压差可估测肺动脉压，价格低，敏感度和特异度均高，成为筛选PAH最重要的无创性检查方法。

有学者研究显示，超声心动图测得的右心室收缩压与通过右心导管插管测得的右肺动脉收缩压有很好的相关性。PAH时肺动脉血流频谱峰值前移,减速时间延长,肺动脉瓣返流及三尖瓣返流,并可通过三尖瓣返流流速估算PASP。同时超声心动图检查可发现右心房、右心室内腔增大，室壁运动幅度减低，可探测到心内分流、心瓣膜病变和肺动脉压增高的表现。在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时,肺动脉收缩压(PASP)等于右室收缩压(RVSP)。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。目前国际推荐超声心动图拟诊PAH的肺动脉收缩压标准为≥40mmHg[5,6]。

2.4放射性核素肺通气/灌注扫描

当心肺疾病致肺动脉压升高时,肺血流将重新分布,肺尖血量增多,肺底血量减少,肺内放射性核素分布随之逆转,肺尖、肺底放射性核素分布之比由正常时的<1逐渐变为≥1。虽然肺灌注显像能较好地测定PAP,有助于了解肺血流灌注和分布情况,且具有简单、敏感性强、重复性好等优点,但由于PAH者往往伴有不同程度的肺血管床损伤,若损伤位于肺尖或肺底局部,必将影响对PAH的准确判断,导致假阳性或假阴性结果[7]。

2.5肺功能、心钠素测定

测定对评价肺动脉压力的高低可起辅助作用。6min步行试验是评价PAH患者活动耐量状态最重要的检查方法。此外，6min步行试验也是评价治疗是否有效的关键方法[8]。

3PAH的影像学检查方法

3.1计算机X线摄影（CR）

CR是最有价值的常规诊断方法之一，PAH的X线征象有肺内血流的重新分布、右下肺动脉增宽≥15mm、其横径与气管横径之比值≥1.07、肺门宽度增加、肺动脉圆锥凸出高度≥7mm、肺动脉段基线延长,肺动脉段中度凸出高度≥3mm、中心肺动脉扩张与外周血管纤细或呈残根状,两者形成鲜明对比的“截断现象”[1]。

3.2多层螺旋CT（MSCT）

多层螺旋CT具有扫描速度快、空间和时间分辨率高的特点，并可任意方向重建，在肺血管检查中可以避免呼吸运动伪影对图像的影响。多层螺旋CT肺动脉造影不仅可以三维显示肺动脉形态,其薄层重建图像更可同时观察肺实质、间质、纵隔及心脏等结构,因此已成为PAH诊断和治疗前评价的重要方法。多层螺旋CT检测PAH的敏感性为69%,特异性为100%。对于有或无PAH表现的患者,肺动脉容积分析与平均肺动脉压力有很强的相关性。肺动脉容积分析可用于无创诊断PAH[11]。CT对亚段肺动脉的显示率已达到94%,5级肺动脉的显示率也达到80%[12],Kanne等[13]认为扫描层厚越薄，对亚段肺动脉的显示率越高。这样采集信息量更大，重建图像质量高，具有良好的各向同性，进行任意角度、任意平面重建,多种后处理重建技术的应用可更好地显示肺血管结构[9]。

Kuriyama等报道主肺动脉直径(MPAD)≥28.6mm预测PAH(mPAP≥18mmHg)的敏感性为69%，特异性为100%。在肺动脉分叉近端3cm范围内的最宽处测量主肺动脉横径。以MPAD≥29mm预测PAH(mPAP≥20mmHg)的敏感性、特异性、阳性预测值、阳性似然比分别为87%、89%、97%、7.91。他们还研究了肺上叶尖段肺动脉与上叶支气管，下叶背段肺动脉与下叶支气管的外径比值，发现其肺段动脉与支气管的外径比值>1，再加上MPAD≥29mm为PAH最特异的表现，特异性为100%。另有报道，以主肺动脉与升主动脉横径的比值(rPA)>1诊断PAH的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为70%、92%、96%和52%。rPA与mPAP呈正相关(P<0.0005)，与年龄呈负相关,与体表面积无关[10]。

Oliver等认为右心室直径:左心室直径>1,并且室间隔弓向左室,即有右心室扩张的存在。崔立明等参考了国内外学者在横断面上的测量方法,并结合冠状面或矢状面图像进行测量,使肺动脉及各分支的定位更加清楚,测量管径较以往CT更为准确，测量结果具有一定的稳定性，减少了人为误差，所测得的不同年龄组的参考值对临床诊断有关疾病有一定的参考价值[1,11,13,14]。

CT显示肺实质“马赛克”征，即肺组织内高密度和低密度区相间，是非特异性征象，多见于肺血管病变引起的PAH患者，还可见于肺浸润或气道病变。对PAH患者如发现肺段动脉管径不规则变化与“马赛克”灌注,则提示慢性血栓栓塞性PAH。此外CT还可显示右心功能不全的征象，如右心扩大、室间隔平直或突向左室，下腔静脉造影剂反流等[13,14]。

CT具有扫描速度快,空间及密度分辨率高,无结构重叠等优势,尤其是MSCT的CTPA技术,不仅可以观察肺动脉,同时也能清楚地显示肺实质、肺间质、纵隔及心脏的改变,对明确PAH的病因很有帮助,已经成为PAH诊断和治疗前评价的重要方法。但CTPA仍有不足之处,如成像对小血管管径及狭窄程度的估计不准确,上腔静脉内高浓度对比剂及心脏和主动脉搏动的干扰,会对邻近血管产生伪影,从而影响图像的质量等[14,15]。

3.3磁共振成像（MRI）

磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）是依靠流动血液与周围静态组织内质子间的差异来显示血流速度、方向和血管的形态学，具有无损伤、无放射以及无需依赖造影剂,通过图像后处理可立体显示肺血管结构及分布的特点。常规的MRA技术包括：时间流逝法（timeofflight,TOF）和相位对比法（phasecontrast,PC），TOF和PC均可获得二维和三维图像，并能使动、静脉同时成像。有研究表明：MRA对主肺动脉/左右肺动脉和肺叶动脉的显示率为100%；肺段动脉显示率为90%以上，段以下动脉的显示率为81%左右[1]。

综上所述,X线胸片提供的信息量有限,可作为PAH的筛查方法。超声心动图能反映血流的方向、速度,较准确地反映PAH,但其评价心功能依赖于适当的心脏扫描窗,不能清晰地观察到右室边界,故对右室的精确测量有一定的限制。右心导管检查是诊断PAH的金标准,但为有创性检查方法,且受镇静药物、肺泡氧分压、肺侧支循环等诸多因素的影响,限制了其临床应用。CT作为显示肺部病变的常规检查之一,对肺部病变显示优于MRI,两者综合使用对PAH具有很大的临床实用价值。

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