MRI在肾透明细胞癌诊断中的应用

张善红王新岭韩磊王儒玲

张善红王新岭韩磊王儒玲

（江苏省赣榆县人民医院放射科222100）

【摘要】目的：探讨肾透明细胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma,CCRCC)的MRI表现，为临床诊断决策提供参考。方法：回顾性分析16例经手术和病理证实的CCRCC患者的MR影像学资料。结果：12例边界清楚，4例边界不清。平扫T1WI多呈等、低信号，T2WI多呈不均匀高信号，T2WI显示假包膜10例（62.5%），所有病灶弥散加权（DWI）均呈高或略高信号。动态增强扫描肿块多为早期明显不均匀强化，强化呈“快进快退”型特性曲线。根据肿瘤强化程度和峰值出现时间分成4型。MR术前临床分期诊断符合率87.5%。结论：MRI对诊断CCRCC具有一定的特异性，可作为诊断CCRCC的首选方法之一。

【关键词】肾透明细胞癌；皮质早期；磁共振成像；诊断

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）12-0145-03

UsingofMRIintheDiagnosisofClearCellRenalCellCarcinaomaZHANGShanhong,WANGXinling,HANLei,WANGRuling（DepartmentofRadiology,People'sHospitalofGanyuCounty,Ganyu,JiangsuProvince222100,China）abstract:ObjectivToinvestigatetheMRIperfomanceofclearcellrenalcellcarcinoma(CCRCC),andtoprovidethereferenceforclinicaldiagnosisdecision.MethodsThedataofimagingappearancesofsixteenpatientswithCCRCCwhowereprovenbysurgeryandpathologywereretrospectivelyanalyzed.ResultsTheMRIappearancesshowedthatwell-definedbounaryoccurredin12cases,non-defindedbounaryoccurredin4cases.PlainMRIT1WIshowedmoderateorlowsignal,T2WIshowedmostlyunevenhighsignal.T2WIdisplayedthatpsudocapsulesoccurredin10cases(62.5%).Alllesionsshowedhighorlighthighsignalondiffusionweightedimaging(DWI).Themassesweremostlyinhomogeneousenhancementwiththefastintofastoutsignal-timecurve.Therewerefourtypesoftumorenhancementaccordingtoitsenhancingpeaktimeanddegree.TheaccuraterateofMRIinstagingbeforesurgerywas87.5%.ConclusionMRIhascertainspecificityforthediagnosisofCCRCC,itmaybeusedasoneofimportantmethodofimagingexamination.Keywords:clearcellrenalcellcarcinoma;earlycorticoalphase;magneticresonanceimaging;diagnosis

肾透明细胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma,CCRCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的75%，是一种富血供肿瘤[1]，发病隐匿，早期缺乏特征性临床表现，晚期转移比例增高，5年生存率降低，诊断主要依靠影像学检查，由于MR所有的多方位成像，高软组织分辨率以及新技术的不断应用，使其成为一种重要的检查方法。笔者回顾性分析16例经手术和病理证实的CCRCC患者的MR影像学资料，旨在为临床诊断决策提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料16例中男11例，女5例；年龄40岁～66岁，平均53岁；9例因腰痛、血尿及腹部肿块就诊，7例无明显症状及体征于体检时发现。所有病例均行MR平扫及增强扫描，临床分期采用Robson分期，I期：肿瘤局限于肾实质内；II期：肿瘤延伸至肾旁间隙，局限于肾筋膜内；IIIa期：肿瘤侵犯肾静脉，IIIb期：有局限性淋巴结转移；IIIc期：IIIa+IIIb；Ⅳ期：肿瘤侵犯临近器官（肾上腺除外）或远处转移。所有患者均经手术及病理证实，其中13例行开放性根治性肾切除，2例部分性肾切除，1例行腹腔镜下部分肾切除。按照Robson分期，I期8例，II期5例，IIIa期1例，IIIb期2例（MR诊断3例），Ⅳ1例（MR诊断2例）。

1.2设备与方法采用GEsignaHDe1.5T超导型磁共振扫描仪，腹部相控阵TORSOPA线圈，检查前30分钟饮水800ml,病人平静呼吸,双手抱头。扫描序列及参数：横轴位呼气末屏气T1WIFSPGR双回波序列（TR190ms,TE2.4/4.7ms）；肝脏容积加速采集（liveracquisitionwithvolumeacceleration,LAVA）序列（TR5.1ms，TE2.1ms,TI:9.0ms，72层，16s）;呼吸门控横轴位T2WIFRFSE抑脂序列（TR/TE=6667ms/95.1ms）；弥散加权序列DWI(SE/EPI)，b=500;冠状位T2WIfsFRFSE序列（TR/TE=13333ms/232.6ms）。多期动态增强扫描采用3DLAVA+C快速扫描序列，对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），用量0.1mmol/Kg体重，经前臂静脉快速推注（流速2.0ml/s）。同层动态预扫描显示，应用2ml注射流率时，富血供肿瘤强化峰值平均时间22s,以此确定的扫描时间为皮质早期，肾脏皮髓质信号差异最大时间为44s,以此确定的扫描时间为皮质期,100s(80-130s)为皮髓质信号相等的平均时间，以此确定的扫描时间为实质期，肾盂期(排泄期)为对比剂注射后360-480s。

所有MR影像资料均由经验丰富的高年资医师分别进行阅片，确定病灶的大小、形态、边界及浸润范围，平扫特征，强化时间及程度，有无囊变、坏死、出血等，对强化方式分型，肿瘤分期，最后将阅片结果与手术结果对照。

2结果

2.1MR平扫表现本组16例均为单肾发病，其中左肾7例，右肾9例，病灶直径〈3cm4例，直径3-5cm7例，直径〉5cm5例。肿块边界清楚（图1,2）12例，边界不清4例；T1WI呈低信号6例，不均匀等、低信号8例，混杂信号2例；T2WI均匀高信号4例，混杂信号3例(图1A），不均匀高信号9例（图2A）；1例瘤内片状出血，T1WI高信号,T2WI低信号。双回波同相位与反相位比较，所有肿瘤信号减低不明显；DWI病灶呈明显高信号10例，略高信号6例，T2WI显示假包膜10例(图1A,2A)，假包膜显示率62.5%（10/16）。所有病例均有肾局部皮髓质分界消失，13例见肿块向肾外突出或推压临近肾盂肾盏。肾静脉癌栓1例，呈软组织信号，腔内低信号流空消失，肾蒂、腹膜后淋巴结肿大3例。

2.2增强扫描16例均行多期动态增强扫描，根据肿瘤强化程度和峰值出现时间分成4型[2]，I型：强化峰值在皮质早期，强化程度与皮质相仿（图1B），皮质期强化程度下降，与髓质强化相仿（图1C），共8例；II型：强化峰值在皮质期，强化程度与皮质相同（图2B），实质期呈低信号（图2C），共4例；III型：强化峰值在皮质期，强化程度与髓质相仿，共3例；Ⅳ型：强化峰值在实质期，强化程度低1例。肿瘤以边缘强化为主，全瘤呈不均匀强化13例，内部囊变坏死及出血区无强化，均匀强化3例；肾静脉癌栓中度强化，呈腔内充盈缺损1例，肾蒂、腹膜后肿大淋巴结强化3例。肿块强化呈“快进快退”型时间信号曲线，假包膜呈轻度强化8例。

3讨论

3.1CCRCC组织学与病理特点2004年WHO对肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，将肾细胞癌分为透明细胞癌（60-85%）、肾乳头腺癌（7-14%）、肾嫌色细胞癌（4-10%）及未分类肾细胞癌等[3]。CCRCC起源于肾近曲小管的上皮细胞，绝大多数为富血供肿瘤，组织学上表现为细胞浆透明，内含大量糖原和脂类物质；瘤细胞可多种排列，瘤巢周围有丰富的毛细血管和血窦。大体观察肿瘤呈圆形，表面血管丰富，肿瘤生长缓慢，与相邻实质分界清楚，有假包膜，肿瘤中央有纤维条索将其分割成不规则小叶，瘤内可有坏死、出血、囊变和钙化，所以CCRCC的MR表现极为多样。

3.2MR平扫CCRCC的MRI信号强度表现复杂，直径＜3cm的CCRCC因肿瘤组织无明显出血、坏死、囊变，且T1时间与髓质相似，在T1WI为低、等信号，T2时间略长于肾髓质，T2WI呈略高信号。直径≥3cm的透明细胞癌恶性程度相对增高，生长迅速，肿瘤中心供血不足，引起肿瘤出血、坏死、囊变，且肿瘤向周围肾实质浸润性生长，MR上信号不均匀，T1WI为等、低信号，T2WI为混杂高信号，如有出血，T1WI有片状高信号。肿瘤的假包膜是肾癌膨胀性生长，压迫周围肾实质而发生纤维化形成的[4]，MRI上表现为T1WI、T2WI环绕肿块低信号，以T2WI显示明显，且病灶越小发生假包膜的概率越高，是肾脏良恶性肿瘤鉴别的重要特征[5]，本组有10例出现假包膜，占62.5%。磁共振弥散加权成像（DWI）是唯一能够活体量化测定肿瘤组织内水分子的弥散情况的序列，使得肾癌的MRI诊断向分子水平迈进，本组病例DWI序列b=500，测量兴趣区（ROI=120mm2）,16例病灶均呈高信号或略高信号，病灶实质部分ADC值在0.877x10-3mm2/s—0.23x10-2mm2/s之间，平均值0.148x10-2mm2/s，较肾实质平均值（同侧或对侧）0.299x10-2mm2/s低，这是由于肾细胞癌生长速度快，细胞密度大，水分子弥散活动受限，所以DWI呈高信号，DWI是一种检出病灶敏感性高的序列（16/16），对于病灶周围器官侵犯、肾静脉癌栓、腹膜后淋巴结肿大显示亦较佳。有研究表明通过弥散加权成像及ADC值，可以更多了解肿瘤的内部结构，有助于肾脏良恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断[6],对CCRCC与肾癌其它亚型间的鉴别亦有一定的价值。

3.3MR增强

磁共振常规使用Gd-DTPA作为造影剂，Gd-DTPA进入人体血液循环后全部经肾小球滤过，肾小管无分泌和重吸收功能，并且不改变结构而直接排出体外，因此肿瘤组织Gd-DTPA的浓度可直接反映肾脏和肿瘤的血流灌注情况，即MR信号的强弱可反映肿瘤的血供和肾脏的功能。此外使用Gd-DTPA非常安全，能够用于无法进行CT增强检查的碘过敏及肾功能障碍的患者[7]。

CCRCC主要表现为富血供，注入对比剂后，皮质早期即显著强化（8/16）,强化程度与皮质相仿，皮质期强化程度下降，与髓质强化相仿，实质期为低信号，呈I型强化；部分CCRCC皮质早期中度强化（4/16），强化与髓质相仿，至皮质期达峰值，强化程度同皮质，呈II型强化；少部分CCRCC强化峰值在皮质期，强化程度与髓质相仿呈III型强化；极少数表现为少血供或乏血供呈渐进性延迟强化。本组病例表明大多数CCRCC早期强化明显，皮质早期扫描的价值在于有利于病灶的定性：首先，多数肾细胞癌因缺乏肾单位而直接通过血管强化，而此时肾脏强化轻微，因而病灶信噪比大有利病灶的显示；其次，皮质早期有利于显示病灶的不均匀强化，反映病灶坏死和肿瘤不均匀生长。本组病例显示，皮质早期病灶检出率高于皮质期，与实质期接近，在病灶定性诊断中，皮质早期的诊断价值显著优于皮质期和实质期，以往的单一皮质期扫描只能部分反映病变的血液动力学，而双皮质期扫描更有利于显示其差异，肾乳头状癌及嫌色细胞癌多为乏血供或少血供，强化峰值多在皮质期、肾盂期，与CCRCC皮质早期明显强化不同[8-9]。多期动态增强扫描显示CCRCC的时间-信号曲线呈“快进快退”强化方式，这与CCRCC的血流量大、流速快、循环时间短有关，这种强化方式只见于CCRCC，而肾脏良性肿瘤及肾癌的其它亚型多呈渐进性延迟强化，这与莫蕾等的研究相同[10]。本组4例肿块直径＜3cm,皮质早期较均匀明显强化，可能与肿块较小且血供丰富，囊变及坏死较少有关；肿块直径≥3cm者多呈不均匀性环形、花边样强化，这与CCRCC随肿瘤增大易出血、坏死、囊变有关。与术后病理检查结果比较，MR术前临床分期诊断符合率87.5%（14/16）,其中1例腹膜后炎性淋巴结肿大误诊为淋巴结转移。

MRI有多种成像参数，能较清楚显示CCRCC征象，对假包膜显示率高，对CCRCC囊变、坏死及出血的观察有明显优势，可多方位成像，能较准确显示临近结构有无侵犯及肿瘤起源。多期动态增强扫描能进一步明确CCRCC的血供情况，肾静脉、下腔静脉癌栓和后腹膜淋巴结肿大发现率明显提高，对肾癌分期准确性高，是集检出病变、诊断、分期、术前评估为一体（all-in-one）[5]的检查方法。笔者认为MRI对CCRCC诊断、分期优于CT和彩超，可作为诊断CCRCC的首选方法之一。

参考文献

[1]周建军，丁建国，周康荣，等.肾细胞癌多层螺旋CT多期扫描：评价皮质早期和皮质期的价值[J]．临床放射学杂志，2006，25（4）：337-340．

[2]周建军，曾蒙苏，严福华，等.双皮质期扫描对肾细胞癌亚型诊断和鉴别诊断的影响[J].放射学实践，2010，25(5)：530-531．

[3]张广源，李志伟，梁碧玲.小肾癌与肾血管平滑肌脂肪瘤的影像诊断[J]．实用放射学杂志，2011，27（11）：1703-1705．

[4]那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京，人民卫生出版社，2009：4-5．

[5]张亚琴，方友强，沈敏，等．磁共振在小肾癌诊断中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3（1）：51-54．

[6]王玉兴.磁共振弥散加权成像对肾癌与肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值[J].中国临床新医学，2013，6(9)：895．

[7]李昭夷，华瑞，李建.MR在肾肿瘤诊断中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（4）：339-342．

[8]刘建平，程雪，周利民，等．乳头状肾细胞癌的CT和MRI特征[J].实用放射学杂志,2012,28(4)：576-579．

[9]许守利，马永华，孙建刚，等.肾噬酸细胞瘤的CT、MRI表现[J].实用放射学杂志,2010,26(12)：1845-1847．

[10]莫磊，江新青，黄云海，等.肾透明细胞癌与肾乳头状癌、嫌色细胞癌MRI表现的对照研究[J].中华放射学杂志，2011，45（6）：555-559．