影响社区糖尿病治疗因素分析

蒋玉春张义全

蒋玉春张义全

（重庆市高新区人民医院内科重庆400039）

【摘要】目的：分析社区糖尿病患者的就医层次，把握在社区治疗中临床特点，解析血糖控制效果差的原因。方法：对社区门诊符合糖尿病诊断标准的糖尿病病人，在治疗过程中血糖控制不良的原因剖析，建立随访档案，进行总结并归纳原因。结果：糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病，其社区管理显得更为重要。糖尿病必须突出“预防为主”，预防切点的年龄应前移。结论：应在代谢综合症时就启动,争取有30%～50%人逆转为正常,是可以达到的。

【关键词】社区糖尿病；追踪治疗；预防发展

【中图分类号】R5871【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0191-01

糖尿病患者在社区门诊多为常见，其就诊主要原由是持久性的高血糖引起各类并发症，在治疗的关键在于控制血糖，预防糖尿病的进程发展，有效控制血糖在接近正常水平，阻止或延缓慢性并发症的发生及发展。社区门诊加强血糖控制效果动态观察，控制血糖水平和防止并发症的措施制定非常重要［1］。

1糖尿病治疗的基本原则

糖尿病的典型表现：多饮、多食、多尿，体重减轻（三多一少）。糖尿病的其它症状:瘙痒、皮肤干燥、饥饿、视物不清、疲倦等。糖尿病的危害：视网膜病变、脑血管病变、肾脏病变、心血管病变、神经系统病变、血液系统病变、足部坏疽。

11社区门诊治疗糖尿病主要以口服药物为主。社区门诊治疗糖尿病主要为二甲双胍与多种降糖药物联合。胰岛素促泌剂：磺酰尿类、格列奈类；胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类；α-葡萄糖苷酶抑制剂；二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）。

二甲双胍是治疗T2DM的首选和基础用药。二甲双胍，应餐时或餐后服用。胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）会导致严重低血糖，其它类单独使用很少引起低血糖。有肾脏病变的最好选用通过胆道排泄的药物（如格列喹酮-糖适平、瑞格列奈-诺和龙），循序渐进用药（特别是双胍类或阿卡波糖等）。我国糖尿病患病率日益上升，但血糖控制达标率低。二甲双胍是治疗T2DM的首选和基础用药。优化T2DM的治疗应基于指南［2］。

口服降糖药中存在的问题：a.忽略饮食治疗。b.不根据血糖水平来调节降糖药的用量。c.很少到医院复诊或检查。d.不是所有糖尿病患者服用口服降糖药都有效。e.急于换药。f.认为药物的价格和其疗效成正比。g.不注意体重变化。

12胰岛素

121适应症：所有1型糖尿病；2型糖尿病：⑴长期适应症：①胰岛β细胞功能衰竭；②肝肾功能不全和药物副作用，无法坚持口服药物治疗者；③存在严重的糖尿病慢性并发症，如3期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等。⑵短期适应症：①严重急性代谢并发症，②急性或慢性应激状态，③“糖毒性”状态，尤其空腹血糖高于15mmol/L。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病；其它因素引起的糖尿病：如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。

122胰岛素治疗中注意的问题：遵循“宁高勿低”的原则。老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽。应用强化治疗模式（每日3～4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）。注射次数越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不容易低血糖。

2影响社区糖尿病治疗因素

21糖尿病治疗费用的影响因素：离休人员的治疗费用明显高于其他人员。由于离体人员享受好的医疗保障，医疗费用由国家承担，可以消费价格较贵的药物和增加检查治疗项目，其病情往往能够较好的控制；低收入人群大多是自费医疗，一般不到病情严重或并发症产生不会主动就诊，选择使用低价的药物，尽可能的少做检查和治疗，此类人群的社区就诊率较高，但因其费用问题，回诊率较低，治疗效果达不到延续和保障。

22不同就医渠道的价格治疗因素：在不同就诊渠道，选择就诊医院治疗费用明显差异。医院的级别越高，拥有许多高精尖检查设备，收费价格的提高和检查项目的增多，导致患者在不同级别医院就诊的治疗费用间的差别。因此，糖尿病社区治疗对低收入人群影响较大［3］。

23病情的严重性和并发症的影响：往往病情严重和有并发症和伴随疾病的患者在社区就诊的较多，多因延误治疗致病情加重，伴随疾病的越来越多，其相应治疗成本越高。病情严重，伴随并发症的种类多，所做的检查项目也将增多，同时会增加并发症的药品，控制病情和缓解症状的目的，引起患者在治疗费用上的增加。

3糖尿病的治疗社区卫生区域化

介于糖尿病社区就诊的动态观察，其人群的分析，追踪治疗的效果显现。社区糖尿病防治重点也由专科医院向社区卫生服务中心转化。

31糖尿病的社区预防

311一级预防：健康教育

312二级预防：重点人群筛查；早期诊断，早期治疗；①年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24kg/m2；②有糖尿病家族史者；③有高血压或心脑血管病变者；④HDL-C≤09,和（或）甘油三酯≥275mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大婴儿；不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者；⑦常年不参加体力活动者；⑧使用特殊药物者，如糖皮质激素、利尿药。

313三级预防：积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症，减少残废率和病死率，改善生活质量［4］。

32糖尿病的社区照顾和教育

对病人进行糖尿病教育；帮助病人学会自我管理；并发症的检测；治疗。

33糖尿病的社区康复

331心理疏导

332个体化治疗：糖尿病等慢性疾病的治疗靠一时的控制或单一的控制达不到长期的效果，必须建立在良好的生活方式基础上，才能长期控制。对糖尿病知识匮乏者，不愿意控制饮食，也很少运动锻炼，其结果是病情得不到控制，疗效不佳。经过2年社区医生的随访管理，不太活动的人明显下降，但由于运动时间不够，起不了应有的效果，再加之饮食和运动没有长期坚持，使饮食和运动治疗方法难以落实，未起到预计的效果。大多数患者没有接受到耐心细致的糖尿病教育，缺乏战胜疾病的信心，病人的依从性差，遵医行为不佳。其未意识到治疗糖尿病不仅仅是医护人员的事，其本人、家人乃至社区都有责任或义务参与，而患者本人更应成为治疗的主角，因为患者本身对自身不适，精神状态及用药最为清楚，而医护人员也不可能时刻守在患者身边。

糖尿病教育是医院由单纯的治疗服务转向预防、治疗、康复、保健等多元化服务的重要手段，糖尿病教育本身是一种治疗，糖尿病综合防治效果，首先取决于健康教育的成败。近年来，举办多次健康教育讲座和下发过健康教育宣传资料或手册，健康教育工作的深度和普及面逐渐蒲宽，糖尿病患者糖尿病防治知识得到提高，糖尿病的病情控制明显得到改善。

参考文献

［1］彭伟.社区卫生服务实用教程［M］.广州:广东人民出版社,2002:264-272

［2］李绍忱.谈医院健康教育与慢病社区综合防治的参与［J］.中国慢性病预防和控制,2001,6(3):97-98

［3］饶克勤.中国城市居民医疗服务利用影响因素的研究［J］.中国卫生统计，2000,4(17):70-73

［4］陈家伟.糖尿病教育的重要性［J］.中国慢性病预防与控制,1996,9(1):36-39