两种碎石方法治疗输尿管上段结石的临床研究

仇世钦1任永环1纪攀峰

仇世钦1任永环1纪攀峰2

（1山东省青岛市城阳区人民医院266109）

（2山东省青岛市城阳区第二人民医院266112）

【摘要】目的比较微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管镜取石术（URL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法从2010年1月至2013年1月，对180例单侧输尿管上段结石患者，96例采用MPCNL治疗，84例采用URL治疗后，30例接受辅助ESWL治疗。结果MPCNL组临床治疗成功率，一次结石清除率均显著高于URL组。结论微创经皮肾穿刺碎石治疗输尿管上段结石，有较高的临床治疗成功率、结石清除率。

【关键词】输尿管镜经皮肾穿刺碎石术输尿管上段结石

【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0120-02

【Abstract】objectivecomparisonofminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy(MPCNL)withureteroscopiclithotripsy(URL)effectinthetreatmentofureteralcalculi.Methodsfrom2010Januaryto2013January,180casesofunilateralureteralcalculipatients,96casesweretreatedwithMPCNL,84casesweretreatedwithURL,30patientsreceivedadjuvantESWLtherapy.ResultstheclinicaltreatmentsuccessrateofgroupMPCNL,astoneclearancerateweresignificantlyhigherthanthoseingroupURL.Conclusionminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomylithotripsyforupperureteralcalculi,thestonefreerateofsuccessrate,clinicaltreatmenthadhigher.

【keywords】ureteroscopepercutaneousnephrolithotomyureteralcalculi

输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且易存在结石以下输尿管狭窄、迂曲、结石嵌顿、包裹，因此目前在微创经皮肾穿刺或经尿道输尿管镜途经治疗输尿管上段结石的选择上仍有争议。本文就我院2010年1月至2013年1月，采用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗180例输尿管结石患者的临床疗效进行比较。

1资料与方法

1.1临床资料患者180例，男102例，女78例，年龄21～72岁，平均年龄42.5岁。左侧输尿管结石78例，右侧102例。随机将患者分为MPCNL96例组与URL组84例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP检查。所有结石位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。

1.2治疗方法MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。术中于患侧插入F4-6的输尿管导管，在C臂X线机辅助定位下(重度肾积水者可不用辅助定位)，采用俯卧位腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，少数病例采用第十肋下穿刺上盏，通道扩张至F14-16，引入WolfF8/9.8输尿管硬镜，找到肾盂后进入输尿管，用气压弹道碎石杆击碎结石，用取石钳钳夹及灌注冲洗的方法将结石取出，合并炎性息肉的可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术治疗。采用WolfF8/9.8输尿管硬镜进入患侧输尿管，少数结石较小可以直接钳夹或击裂后将碎块取出，部分结石能够用弹道碎石器击碎成最大径≤4mm的碎石。对于由于液体灌注和碎石使较大碎石反流回肾脏的结石，于手术后3d内复查KUB或B超，必要时联合一次ESWL治疗。两组皆术中患侧放置双J管，1个月后复诊时拔除。

1.3评估方法两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率(结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功)、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。

1.4统计学方法使用统计学SPSS11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

表：两组碎石方法临床疗效比较

经χ2检验，P<0.05

统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率、术后1个月结石清除率、发热、肾绞痛发生率，均有显著差异。

3讨论

经皮肾镜取石术(PCNL)是目前大多数泌尿系结石的主要治疗手段，取石成功有赖于体内碎石器的应用。当前常用的碎石器如气压弹道、超声、激光和液电等各有优缺点，均未能使临床满意[1]。因此，创造具有高效碎石、完美清石的无创或微创碎石器，一直为泌尿外科医师所期待。

Kumar等使用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，获得86%的结石清除率，并认为疗效要明显好于ESWL[2]。Srivastava等使用传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于存在扩张工作通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能处理腰3以上的结石。随着近几年微创经皮肾穿刺取石术的开展，Jackman和Lahme等总结认为它具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点[3、4]。Maheshwari等通过顺行的经皮输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查的结石清除率为100%，而逆行的输尿管镜手术的结石清除率为85%[5]。

随着输尿管镜微创技术的广泛开展，使人们认识到长期滞留的输尿管上段结石合并息肉、狭窄的发生率较高，可达85%左右[6]。因此我们首先处理较大的息肉组织，用钬激光切割、止血技术，内切开狭窄的输尿管，然后钬激光进行碎石。输尿管镜钬激光碎石是治疗复杂性难治性输尿管上段结石的首选方法。

Maheshwari等[7]通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石385例，MPCNL3个月后结石清除率为100%，而URL辅助ESWL的结石清除率可达85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效[8]。有报道用这种方法治疗L3～4水平以上输尿管结石20例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石[9]。MPCNL可作为难治性上段输尿管结石的重要措施，对并发肾盏结石者可同时处理。

因此我们在熟练掌握MPCNL以后，通过经皮肾入路，建立经皮肾通道，加之采用半硬式输尿管镜，可经肾盂顺利到达输尿管上段。与URL相比，MPCNL优点明显，从上方碎石，结石不会移位，由于从肾盂向输尿管冲水，结石被限制在很小的空间内，在高压注水击碎的结石，可即刻排入膀胱，临床治疗成功率、结石一次清除率均显著高于URL。

MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、一次及术后1月的结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。

参考文献

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[2]KumarV,AhlawatR,BanjereeGK,etal.Percutaneousureterolitholapaxy:thebestbettoclearlargebulkimpactedupperureteralcalculi[J].ArchEspUrol,1996,49:86-91.

[3]JackmanSV,DocimoSG,CadedduJA,etal.The‘minipere’technique:alessinvasivealternativetopercutaneousnephrolithotomy[J].WorldJUrol,1998,16:371-374.

[4]LahmeS,BichlerKH,StrohmaireWH,etal.MinimallyinvasivePCNLinpatientswithrenalpelvicandcalycealstones[J].EurUrol,2001,40:619-624.

[5]MaheshwarPN,OswalAT,AndankarM,etal.Isantegradeureteroscopybetterthanretrogradeureteroscopyforimpactedlargeupperureteralcalculi?[J].JEndourol,1999,13:441-444.

[6]SaveJ,JohnsonDE,PriceRE.UreterallithotripsywiththeHolmium:YAGLaser[J].ClinicLaserMedSurg,1995,(62):279281.

[7]MaheshwariPN,OswalAT,AndankarM,etal.Isantegradeureteroscopybetterthanretrogradeureteroscopyforimpactedlargeupperureteralcalculi[J].JEndourol,1999,13(6):441444.

[8]李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388390.

[9]王顺仁，谢衡生，莫可俭，等.输尿管结石治疗进展与现状[J].中华泌尿外科杂志,2004,22(10):636638.