下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗分析

肖尚领陈思嘉翟景光

肖尚领陈思嘉翟景光（河南省永城市人民医院476600）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0117-02

【摘要】目的评价下颈椎骨折脱位前后路联合手术的临床疗效。方法采用前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤15例，随访12～21个月，平均17个月，定期X线片观察损伤节段的稳定性和融合率，以Frankle分级判定脊髓功能恢复情况。结果前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位固定节段稳定，融合率100％，脊髓减压充分。脊髓功能Frankle分级平均提高1级。结论前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位可使脊柱良好复位、牢固固定，脊髓减压充分，有利于脊髓功能恢复。

【关键词】颈椎损伤前路后路手术

1临床资料

1.1一般资料男性9例，女性6例；年龄21～65岁，平均49.5岁。致伤原因：高处坠落伤4例，重物压砸伤3例，道路交通伤8例。受伤部位：C4/52例，C5/69例，C6/73例,C4/5及C5/61例。新鲜损伤14例，陈旧性损伤1例；单侧小关节绞锁5例，双侧小关节绞锁10例。本组脊髓损伤分级：按照美国脊柱脊髓损伤学会1992年根据Frankel分级修订的标准（即ASIA分级）：A级4例，B级6例，C级3例，D级2例。

1.2手术方法局麻或气管插管全麻下先行颈后路手术，术式包括颈后路双开门椎管成形术或全椎板切除椎管扩大成形术。减压范围为C3～7椎板至小关节突关节内侧。同时在牵引下用骨膜剥离器撬拨将交锁的上下关节突复位。随后将患者改为仰卧位，肩下垫枕保持颈部轻度后伸。颈丛麻醉或全麻下行前路手术。颈右侧斜切口或横切口进入并显露病变椎体前部。透视定位以后用颈椎椎体撑开器撑开椎间隙将椎间盘、骨折碎片及骨折严重的椎体切除，将脱位的椎体复位，复位满意后取自体髂骨植骨，钛板内固定。

1.3术后处理术后应用抗生素3～5天预防切口感染，甘露醇250ml每日2次快速点滴，地塞米松30mg每日1次，3天后停药，同时给予神经营养药物，这样可预防脊髓水肿促进神经恢复。术后24～48小时拔除引流管，在颈托保护下进行四肢功能锻炼。颈前部切口7天拆线，颈后部切口10天拆线。术后7天、3个月、半年拍摄颈椎正侧位X光片。

2结果

手术时间为4.5±0.5h，术中出血200～500ml（平均360ml）。患者术后伤口愈合良好，没有出现感染及不愈合情况。2例术后声音嘶哑，2个月后恢复。因呼吸困难，需气管切开8例中，ASIA分级A级4例，B级4例，术后脱离呼吸机时间3天至6个月。术后无脊髓损伤加重和ASIA分级的下降。术后感觉恢复3～20(平均12.7)个平面，脊髓功能平均提高1级。相邻节段固定为1例。术后X线、CT显示所有患者均恢复颈椎椎体的正常序列,随访12～21个月,平均17个月。4～8个月（平均5.5个月）X线片证实植骨均融合,随访期间未发现内固定物有松动、移位、断裂或脱落。

3讨论

颈椎骨折脱位常发生于下颈椎，合并有小关节绞锁时，脊髓和神经根被卡压在下位椎体的上缘与上位椎体的下关节突和椎板之间，这种卡压对脊髓及神经根的危害非常大，多伴随不同程度的脊髓或神经根损伤，如果病人出现截瘫症状，则需要早期手术，以便尽快恢复颈椎椎体的序列，解除椎体对脊髓或神经根的压迫，为脊髓或神经根的功能恢复创造良好的条件，防止进一步的机械性损伤和继发性损伤［1］。

对于下颈椎骨折脱位伴有关节突交锁的患者，闭合牵引或手法复位外固定是最古老和传统的方法。难以复位的可能性，复位中或后可能出现的神经功能恶化，长期卧床或外固定所带来的并发症以及后期较高的颈后凸畸形是其突出的缺点[2]。随着现代内固定和外科技术的发展，其运用范围已越来越小。

对于颈椎三柱损伤严重，单纯的前路和后路手术均不能达到减压和稳定要求的；颈椎骨折脱位合并椎间盘损伤，往往伴随间盘损伤后突入椎管，关节突关节绞锁的；椎体爆裂性骨折合并双侧关节突绞锁或骨折，闭合复位后极不稳定的；损伤节段的前后方都有致压物不能采用闭合复位的，应选择同期前后路联合入路。后路解除小关节绞锁，切除下陷的椎板骨折块，恢复颈椎的正常序列和稳定性。前路减压切除损伤的间盘或椎体取大块髂骨植骨+钢板固定，为椎体和间盘切除术后提供了一个稳定的前路支撑结构。因此，前后方同时减压，复位和固定方能达到治疗的要求。

先行前路还是后路手术非常重要，这方面文献较少。陈得玉等认为，对单纯脱位而无明显间盘突出者，应先行后路手术复位减压固定，复位时操作必须轻柔，避免暴力，以防加重脊髓损伤，对有明显椎间盘破裂突出椎管,并引起脊髓受压的不全瘫痪者，则应先行前路减压，然后经后路复位固定，再行前路植骨钢板固定，以避免医源性瘫痪加重［3］。

总之，同期前、后路手术的优点是充分减压为脊髓神经的恢复创造了条件，复位和坚强固定恢复了脊柱的正常序列，缩短了治疗期，利于早期康复锻炼，节省了病人的费用。但手术创伤大，患者耐受力差；术中变换体位，麻醉时间长。尚须解决的问题是，能否通过前路复位、坚强固定和植骨融合，达到一次解决难复性骨折脱位的目的。

参考文献

［1］李家顺,贾连顺.当代颈椎外科学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1997.94-106.

［2］HadleyHN.Initialclosedreductionofcervicalspinefracture-dislocationinjuries［J］.Neurosurgery,2002,50:44-50.

［3］陈得玉，贾连顺，谭军，等.前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位［J］.骨与关节损伤，2002，17（2）：97-79.