先天性心脏病合并肺动脉高压患儿围术期护理体会

李方

李方（南京医科大学附属第一附属医院小儿胸心外科210000）

【摘要】目的：通过加强先天性心脏病合并肺高压患者的围手术期护理，提高患儿术后管理成功率。方法：对我科2013年4月-2014年8月共收治115例先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿的围手术期护理进行分析，总结护理要点和经验。结果：本组115例患儿，1例TGA合并PH术后因并发纵隔感染死亡，其余患儿术后均治愈出院。结论：充分的术前准备，严密细致的术后护理能减少肺动脉高压危象的发生，提高手术成功率，使先天性心脏病合并肺高压的患儿顺利康复。

【关键词】先天性心脏病；肺高压；围手术期；护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）06-0192-01

肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是指在海平面安静呼吸时由右心导管检查测得的肺动脉平均压(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP)>25mmHg[1]，是先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）常见的合并症，容易在术后早期诱发肺动脉高压危象，也是患儿围术期死亡的常见原因。合并肺动脉高压的先天性心脏病患儿相对于无肺动脉高压的先天性心脏病患儿手术后并发症多[2-3]，监护难度大，病死率高[4]。因此加强患儿围术期护理,调整和提高心功能，减轻心脏负荷,降低肺动脉压力,恢复和维护肺功能，预防感染至关重要。

本科室于2013年4月～2014年8月共收治115例先天性心脏病合并肺动脉高压患儿，经过手术矫治先天性心脏病，同时通过加强围术期护理，减少了肺动脉高压危象的发生，提高了手术成功率，使肺动脉高压的患儿术后顺利康复，现将围术期护理体会总结如下。

1临床资料我科2013年4月-2014年8月共收治115例先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿，其中男68例,女47例；年龄1个月至14岁；体重3kg-35kg。其中室间隔缺损(VSD)伴肺高压38例，房间隔缺损(ASD)伴肺高压24例，VSD合并ASD伴肺高压16例，VSD并ASD并PDA伴肺高压13例，动脉导管未闭(PDA)伴肺高压11例，右室双出口(DROV)并VSD伴肺高压5例，完全性心内膜垫缺损（CAVC）伴肺高压5例，大血管转位（TGA）并VSD伴肺动脉高压3例。术前均经超声心动图检查,明确有肺动脉高压，肺/体动脉收缩压比(Pp/Ps)最高为1，最小为0.40。定时监测患儿四肢末梢血氧饱和度，作为医生筛选手术指征和判断手术时机的依据。入院时监测1次，以后每周监测2次。

82例患儿无紫绀；24例患儿活动后或哭闹后轻度紫绀；9例患者静息状态下轻度紫绀，予吸氧后紫绀消失，脉搏血氧饱和度（SpO2）达到或超过95％。说明患儿肺血管病变尚属可逆性，可接受手术治疗。对于术前Pp/Ps>0.75或SpO2低于95%，予波生坦口服，降低肺动脉压。

2方法本组患儿均在体外循环下进行根治手术，其中2例VSD合并重度肺动脉高压患儿，VSD补片采用门帘技术，术中常规进行经食道超声监测肺动脉压力，术后经胸部超声监测肺动脉压力变化。患儿入ICU后予呼吸机辅助呼吸，合理镇静，降肺动脉压治疗，加强围术期护理。

3结果本组115例，其中1例TGA合并PH患儿术后因并发纵隔感染死亡，其余患儿术后均治愈出院。其中110例1次撤机成功；有4例第1次拔管后出现呼吸道并发症而需要2次插管，第2次撤机均成功；1例TGA合并肺动脉高压术后因并发纵隔感染进行2次气管插管，后死亡。5例术后发生肺高压危象，患儿出现血压血氧下降，心脏超声提示Pp/Ps>0.75，予充分镇静，加强呼吸道护理，同时使用波生坦、硝酸甘油等降低肺动脉压力，患儿肺动脉压力逐渐下降，成功撤离呼吸机。

32例患儿出院前复查心脏超声，Pp/Ps>0.4，予继续口服波生坦，定期复查。

4护理体会

4.1术前护理

4.1.1合理氧疗吸氧可以减轻红细胞增多，改善患儿活动耐受性，降低平均肺动脉压，增加周围组织氧的利用，防止肺动脉高压的恶化。术前一般采用氧流量2～3L/min，每天间断吸氧3次，每次30min。

4.1.2改善心功能研究表明重度肺动脉高压患儿往往存在不同程度的心功能障碍[5]，术前遵医嘱使用强心、利尿及扩血管药物以减轻心脏负荷。对于重度肺动脉高压患儿，遵医嘱使用微量泵静脉注射米力农，进行强心和扩张血管治疗，降低心脏耗氧量。

4.1.3心理护理患儿入院后由于环境陌生、医务人员不熟悉以及各项检查操作令患儿紧张、恐惧、哭闹。我们针对不同年龄的患儿采取相应的措施，如对患儿进行引逗、爱抚头部、轻拍身体等抚慰方式，使患儿产生亲切感，消除心理上的恐惧。本组病例年龄最大14岁，最小仅1月，而且部分先天性心脏病患儿因未及时治疗逐渐发展为重度肺动脉高压。患儿家属因此受到术前治疗效果、疾病预后、手术时机等问题的困扰会出现不同程度焦虑、紧张情绪。治疗期间向患儿家属耐心细致地做好解释和安慰工作，树立治疗的信心，帮助患儿家属缓解紧张及焦虑情绪。

4.2术后护理4.2.1循环系统的监测术后要密切观察患儿心率、心律、血压、血氧饱和度、有创血压、中心静脉压等各项血液动力学指标的变化，定时对压力传感器进行校零，保证监测数值的准确性；密切观察患儿皮肤有无湿冷、发绀等末梢循环差等情况；使用中心体温探头导线持续监测肛温的变化，维持正常体温，必要时使用暖风机进行保暖；每小时准确记录患儿的进出量，观察患儿尿量、引流量的变化。

4.2.2呼吸系统的监测4.2.2.1机械通气的护理合并肺动脉高压患儿术后需要机械通气辅助时间较长，可以减少术后的肺不张和心脏负担。患儿术后回室常规予气管插管接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，及时床旁胸片拍摄以确定气管插管的位置、心内测压管位置，了解肺部有无充血及肺不张、肺血管纹理以及心脏大小等情况，必要时予以调整插管深度；妥善固定气管插管并做好标记；正确掌握吸痰指征：及时进行肺部听诊，如听诊有痰鸣音明显，伴有呼吸机持续高压报警、血氧饱和度(Sp02)下降等表现，给予适时吸痰；尽可能将吸痰的频次减到最低；进行吸痰时，严格执行无菌操作，2人操作为宜，一个护士吸痰，一个护士带氧捏呼吸球囊，球囊加压需适度，频率较正常快使患者处于过度通气状态，同时观察胸廓运动幅度，防止气道压力过大引起肺损伤；吸痰时密切观察心率、心律、血压、SpO2的变化，若出现血压下降、SpO2<95%、心律不齐等，应立即停止吸痰，给予纯氧吸入，直至各项生命体征恢复正常。使用呼吸机辅助呼吸期间，予充分气道湿化、及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水、定期更换呼吸机管路；待患儿血液动力学平稳后，予床头抬高30°，做好口腔护理。

4.2.2.2预防肺高压危象的发生肺高压危象是在某种诱因的刺激下使肺动脉压力急剧升高，且可导致严重低心排综合征，如处理不及时，可导致患儿迅速死亡[6]。为了减少肺高压危象的发生，必须注意以下几个方面：（1）尽可能减少诊疗操作对患儿产生的刺激，合理安排时间，进行集中诊疗操作，减少对患儿刺激的频次；（2）进行有效的镇静：患儿在使用呼吸机期间，因为插管不适、人机对抗、吸痰等原因很容易出现烦躁，患儿烦躁时全身血管的阻力增高，肺动脉压力也随之升高，必须要进行适的镇静和镇痛。

本组患儿中，我们使用微泵持续泵入芬太尼（5μg/kg.h）和间断加用加咪唑安定0.1mg/kg单次静推，并及时对患儿进行镇静评分，调整药物注入的速度，以达到适度镇静和镇痛的目的，降低肺血管阻力，防止肺动脉高压危象的发生。如患儿为重度肺动脉高压，则加用肌松剂(阿曲库铵0.1mg/kg.h)使用微泵维持，该药物一般在准备撤离呼吸机前3～4h停用；（3）正确掌握吸痰指征，将吸痰频次降到最低：肺高压患儿的肺血管对缺氧极度敏感，可在吸痰时造成缺氧而导致PaO2骤然下降，肺动脉痉挛，故护士在进行吸痰操作时，动作需要迅速、轻柔；（4）进行充分的气道湿化：充分的气道湿化可以防止气道干涩形成痰痂，有利于痰液的排出。同时使用气道湿化罐进行持续加热，保持患儿吸入气体温度保持35～37℃，可防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收缩[7]，肺动脉压升高。（5）设定合理的呼吸机参数：保持轻度的过度通气，维持良好的血气指标，防止因缺氧和H+升高引起的肺血管收缩而引起肺动脉压力升高[7]。

4.2.3用药护理患儿术后合理用药和输液安排对维持血液动力学稳定、降低肺动脉压力起着重要的作用，在给药过程中我们要做到：（1）所有的心血管活性药物必须要进行量化管理：患儿术后需要使用血管活性药物来降低肺动脉压力，所有药物均使用微量泵从中心静脉给药，静脉通道保持通畅；尽量避免经血管活性药物通路推注其他药物；药物即将用完时需稍提前准备好血管活性药物，更换泵管时速度要快，充分掌握注射泵的性能及操作，避免意外加快或中断而引起血流动力学激烈波动；（2）根据患儿有创血压、中心静脉压、血气分析结果、电解质检查结果、尿量及末梢灌注的变化进行调整胶体、晶体输注的种类和速度。

4.2.4感染的预防患儿术后病情危重，抵抗力低，有创管道多、呼吸机使用时间长，所以预防感染也是术后管理的重点。（1）护士首先务必做好个人进行手卫生，病房内定时开窗通风；（2）机械通气期间，采取预防VAP发生的集束化管理以减少VAP发生；对于有可能感染的患儿及时做好各种标本培养送检和药敏试验；（3）定时挤捏纵隔/胸腔引流管，病情允许下给与患儿抬高床头，保证引流管通畅和有效引流；（4）及时对有创动、静脉置管进行维护，进行推注药液等操作时，严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，防止导管相关性血流感染；（5）做好留置导尿管的护理，做好会阴护理，及时倾倒尿液和更换尿袋，防止导尿管相关尿路感染；（6）加强患儿营养，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

4.2.5康复期护理指导康复期间为患儿创建温馨安静的环境，尽可能减少探视频次，集中护理操作以保证患儿充足睡眠；指导患儿家属适当增加患儿活动量，予进食低油、少盐、富含高蛋白、高维生素的清淡饮食，逐步增加进食量，忌暴饮暴食；出院后，按时服药，定期复查，尽量少去公共场，防止呼吸道感染。

5小结先天性心脏病合并肺动脉高压拟手术治疗时，在围手术期应注重降低肺动脉压力，通过加强对心肺功能的改善、血流动力学指标监测、机械通气的管理、肺高压危象的预防、严谨的用药管理、严密观察病情变化，才能给患儿带来更加优质、安全的护理，提高患儿术后管理的成功率。

参考文献[1]徐卓明．小儿先天性心脏病相关性肺高压诊断和治疗(专家共识)．中华小儿外科杂志，2011，32(4)：306-318．[2]MulderBJ.Changingdemographicsofpulmonaryarterialhypertensionincongenitalheartdisease[J].EurRespirRev，2010，19（118）：308-313.[3]GatzoulisMA，Alonso-GonzalezR，BeghettiM.Pulmonaryarterialhypertensioninpediatricandadultpatientswithcongenitalheartdisease[J].EurRespirRev，2009，18（113）：154-161.[4]BenzaRL，RayburnBK，TallajJA，etal.Efficacyofbosentaninasmallcohortofadultpatientswithpulmonaryarterialhypertensionrelatedtocongenitalheartdisease[J].Chest，2006，129（4）：1009-1015.[5]13Bautista-HernandezV，ThiagarajanRR，Fynn-ThompsonF，etal.Preoperativeextracorporealmembraneoxygenationasabridgetocardiacsurgeryinchildrenwithcongenitalheartdisease[J].AnnThoracSurg，2009，88（4）：1306-1311.[6]何文红.室间隔缺损并肺动脉高压的围术期护理[J].护士进修杂志，2004,19(7):636-637.[7]李玉芬.先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防及护理护士进修杂志，2007，22（19）:1787-1788