自拟通窍复脉汤治疗缺血性视神经病62例临床观察

张静

张静（山东省淄博市淄川区西河中心卫生院255161）

【摘要】目的:观察自拟通窍复脉汤治疗前部缺血性视神经病变的临床疗效。方法：将62例前部缺血性视神经病变患者随机分为治疗组32例(49只眼)和对照组30例(48只眼)。治疗组内服自拟通窍复脉汤，同时口服泼尼松片。对照组口服泼尼松片，加服维生素B1和地巴唑。两组均治疗6周后观察疗效。6个月后随防。总有效率86.67%。治疗后视力、VEP波幅均得到改善。结论:自拟通窍复脉汤治疗前部缺血性视神经病变疗效确切,值得在临床上广泛推广。

【关键词】前部缺血性视神经病变；自拟通窍复脉汤；对照治疗观察【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0010-02

前部缺血性视神经病变是以视力突然减退、视盘水肿、特征性视野缺损(与生理盲点相连的扇形缺损)为特点的一组综合征。西医使用大剂量糖皮质激素、神经营养剂、血管扩张剂治疗有一定疗效，但远期疗效不稳定，且不良反应多，禁忌症多。中医学认为本病多系气虚血瘀所致，老年人机体日衰，脏腑功能减弱，气虚乏力，运化无权，津液代谢失衡，膏粱厚味变生痰浊，黏附于血管壁（血脂黏附血管壁，形成斑块）致络道狭窄或堵塞血流不畅，瘀而成疾。故自拟通窍复脉汤加以治疗。近几年,我们用自拟通窍复脉汤治疗前部缺血性视神经病变效果较好,现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料两组62例均为2011年6月～2014年6月明确诊断的患者，随机分为两组，治疗组32例中，男23例，女9例;年龄最小者48岁，最大者83岁，中位年龄63.8岁;其中双眼患病者19例(38只眼)，单眼患病者11例(11只眼)，共49只眼;发现症状至就诊时间最短者1天，最长者8天，平均3.5天。对照组30例中，男22例，女8例;年龄最小者50岁，最大者81岁，中位年龄61.8岁;其中双眼患病者20例(40只眼)，单眼患病者8例(8只眼)，共48只眼;发现症状至就诊时间最短者2天，最长者7天，平均3.2天。两组在性别、年龄、病情、病程等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准[1]视力下降;视盘水肿;视野见与生理盲点相连的象限性缺损;眼底荧光造影检查有视盘荧光充盈延迟、缺损或低荧光。

1.3排除标准不符合纳入标准,或符合纳入标准但未按规定治疗,无法判定疗效或资料不全,影响疗效判定。动脉炎性缺血性视神经病变、头颅CT或MRI证实颅内占位性病变。病程均不超过2个月。

1.4治疗方法

1.4.1西药常规治疗两组均给予口服糖皮质激素泼尼松片，按每天每公斤体质量1mg计算剂量，清晨顿服;同时每天服奥美拉唑肠溶片20mg，共服6周。激素每周递减10mg。如体质量低于50kg者，则第5周和第6周每天服5mg维持。有高血压、糖尿病史者，原治疗用药（降压、降糖药）不停不改。

1.4.2治疗组根据全身情况和症状不同,分为肾虚络阻型、气虚血瘀型、肝郁气滞型，气血两虚型。肾虚络阻型,治宜补益肝肾,疏通脉络,方选自拟通窍复脉汤加熟地，黄柏，山萸肉，葛根；气虚血瘀型,方选自拟通窍复脉汤加用补阳还五汤；肝郁气滞型方选自拟通窍复脉汤加白芍药、赤芍药、当归、银柴胡、防风、蝉蜕；气血两虚型多选用自拟通窍复脉汤加用八珍汤，同时配合香丹注射液静脉滴注。治疗1到3个疗程。

1.4.3对照组在西药常规治疗的基础上加服维生素B1，每次20mg，每天3次;地巴唑片每次20mg，每天3次。

1.5观察方法所有入选患者治疗前后均行视觉诱发电位（VEP)、电脑视野、眼底荧光血管造影（FFA）、最佳矫正视力（BCVA）检查。用(TAIK公司的TGS-35型视觉电生理检查仪检查VEP.用日本KOWA公司的RE-XV3型眼底血管造__________影仪行FFA检查，用CarlZeiss公司的Humphrey750型计算机自动视野计行SITA快速30-2检测程序检查。比较治疗前后VEP的AP100、LP100以及视野平均缺损（meandefect,MD）情况。

1.6疗效标准参照《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准《。(1)视力(以国际标准视力表检查)。显效:视力提高≥4行;有效:视力提高≥2行;无效:视力提高≤1行或下降。(2)视野，以视野平均缺损计(meandefectMD)。显效:MD减小≥8db;有效:MD减小≥4db;无效:MD减小＜3db或增加。(3)眼底萤光血管造影。显效:视盘萤光增强，各区域萤光强弱一致，萤光充盈时间正常;有效:视盘萤光增强，但各区域上尚可见萤光强弱区别，充盈无缺损;无效:视盘可见弱萤光，仍有充盈迟缓或缺损。(4)视盘。显效:视盘水肿消失，周边出血吸收，边界清，颜色正常;有效:视盘水肿消失，周边出血大部吸收，边界欠清;无效:视盘水肿未消失，周边出血未吸收，边界不清。

1.7统计学处理应用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，正态性定量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果6个月后随访两组疗效比较随访中，治疗组1例双眼患病者因脑血管意外死亡，1例双眼患病者随子女境外定居;对照组3例(2例双眼、1例单眼患病)拒做眼底萤光血管造影检查，故均予剔除。实际随访治疗组28例(48只眼)，对照组25例(43只眼)。结果见表1

3讨论

前部缺血性视神经病变是由供应视神经营养的血管发生循环障碍所致的缺血性病变。该种类型的疾病的病因尚不十分清楚,国外有学者通过对缺血性视神经病变患者视盘血流的检查发现,其健眼视盘血流明显低于正常人[2]。是由于供应视神经乳头血液的小血管发生缺血性病变，致使视神经乳头局部供血不足所致，是以视力突然减退、视盘水肿、特征性视野缺损为特点的一组综合征。罗耀红等[2]辨证分4型论治:第一，气虚血瘀型,治宜益气活血,通络明目,方用补阳还五汤加减;第二，阴虚阳亢型,多伴有高血压病、动脉硬化等,治宜滋阴潜阳,活血通络,方用镇肝熄风汤加减;第三，肝经郁热型,治宜疏肝清热,活血通络,方用丹栀逍遥散加减;第四，气血两虚型,多因胃溃疡出血或大手术后,气血两虚,治宜益气养血,活血通络,方用八珍汤加减。配合活血化瘀中成药血塞通静脉滴注,1个月为1个疗程,治疗2到6个月。

总有效率88.23%。

中医辨证施治联合静脉给氧对缺血性视神经病变视网膜震荡电位(OPS)及视觉诱发电位(VEP)振幅有明显改善作用,但很难使电生理指标恢复到正常水平。西医使用大剂量糖皮质激素、神经营养剂、血管扩张剂治疗有一定疗效，但远期疗效不稳定，且不良反应多，禁忌症多。中医学认为本病多系气虚血瘀所致，老年人机体日衰，脏腑功能减弱，气虚乏力，运化无权，津液代谢失衡，膏粱厚味变生痰浊，黏附于血管壁(血脂黏附血管壁，形成斑块)致络道狭窄或堵塞血流不畅，瘀而成疾。故自拟通窍复脉汤加以治疗。方中以黄芪补中益气，柴胡疏肝理气，为主药;升麻、枳实助黄芪增加血运动力;葛根助柴胡解郁通络;川芎为血中之气药，引赤芍、当归、丹参入血脉，养血活血;地龙通脉利水消肿。诸药合用，共同发挥益气通脉、恢复血管舒缩功能、解除血管痉挛、增强抗缺氧能力的作用。对于血脉不通，治疗主要包括两个方面:一是疏通阻塞的血管，二是在血管被堵塞的情况下，要尽力保护器官组织少受损伤。前者是治本，后者是治标。前部缺血性视神经病变，起因缓慢，发作突然。故治疗中，中医着重增加血运动力，疏通堵塞的血管，西医着重保护组织，保护血管。已有不少现代药理研究和临床研究表明［7］，柴胡、赤芍、枳实具有兴奋肾上腺α、β受体的作用，能提高肌体的耐缺氧能力;丹参、葛根均有扩张血管、降低血液黏度、抗血小板聚集、改善微循环的作用。老年多虚证，但治疗不能一概从虚入手，应以疏畅气机、增加脏腑活力为先，先通后补，或通补兼施，寓通于补。

从本次临床观察结果可见，本病预后在于早发现、早诊断、早施以较为有效的治疗。早期宜用糖皮质激素局部注射及全身静脉滴注,以减轻组织炎性水肿,缓解视神经组织破坏程度,同时予活血祛瘀中成药复方丹参液或川芎嗪液或葛根素静脉滴注以扩张血管,改善血液循环,配合中医辨证施治服用中药汤剂。其他疗法如低分子右旋糖酐、神经营养剂及能量合剂等均能起到辅助作用。同时,有报道指出20%病例可导致视神经萎缩。因此,积___________极治疗相关疾病是避免缺血性视神经病变发生,保护视力的最佳选择。在通窍复脉汤基础上随证施治，不失为治疗前部缺血性视神经病变之良方。

参考文献[1]廖良.活血化瘀中药对非动脉炎性前部缺血性视神经病变眼血流的影响研究[D].北京中医药大学,2014.[2]杨海静,于静,王颖,庄曾渊.前部缺血性视神经病变的中医药治疗概况与前景[J].中国中医眼科杂志,2011,03:184-186.[3]郭承伟.前部缺血性视神经病变发病机理及治疗的临床和实验研究[D].山东中医药大学,2003.