纤溶酶在抗浆膜结核粘连中的临床应用

赵相如殷清宏

赵相如殷清宏（河南省舞钢市疾病预防控制中心河南舞钢462500）

【中图分类号】R394.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0032-02

纤溶酶（plasmin）是一类能专一降解纤维蛋白凝胶的蛋白水解酶，是纤溶系统中的重要组份。纤溶酶有降解纤维蛋白和纤维蛋白原，水解多种凝血因子，使纤溶酶原转变为纤溶酶和水解补体等重要功能，现在已经成为临床常用的一种溶纤药物。溶纤类药物经过多年的研究开发，经历了以尿激酶（UK）和链激酶（SK）为代表的第一代纤维蛋白酶原激活剂（PgA）以及以重组组织型纤溶酶激活剂（rt-PA）为代表的第二代纤维蛋白酶原激活剂（PgA），但均未能克服诸如半衰期短、出血倾向等不利因素，使得临床应用严重受限。随着科学技术的不断发展，应用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中纯化出的一种纤维蛋白（原）溶解酶（即纤溶酶），可直接作用于形成血栓的纤维蛋白而将血栓溶解，在溶纤治疗中有独特的疗效，同时具有半衰期长，不具有出血倾向等优势，克服了第一代和第二代PgA存在的不足，是溶纤治疗的一个新的里程碑。

纤溶酶最初广泛应用于心脑血管疾病的溶栓治疗，并取得了明显的效果，这一点在中外许多文献中都有报道。如田小军，郝洁[1]等通过对纤溶酶治疗急性脑梗死患者溶栓治疗效果的观察证明纤溶酶对于超过溶栓治疗时间窗但不超过72h的急性脑梗死患者的治疗有较好的疗效，且未见明显药物不良反应，是一种疗效好、安全性高的药物。

随着纤溶酶在临床应用的不断深入，纤溶酶的应用也逐渐扩展到心脑血管疾病以外的领域，尤其在浆膜结核病的治疗领域中也同样具有重要的应用。纤溶酶在结核造成的胸腔，腹腔及心包等各种组织粘连的临床治疗中均有相关报道。

结核性胸膜炎是由于机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高度反应的胸膜炎症，是感染结核累及胸膜的结果[2]；结核累及胸膜造成胸膜充血，血管通透性改变，形成胸腔积液，结核性胸腔积液中含有纤维蛋白，纤维蛋白易沉积于胸腔，形成“纤维素苔”，充当炎症细胞的趋化物，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生胶原蛋白、粘多糖，使胸膜肥厚、粘连、包裹，易形成小房[3]。

壁层胸膜是胸膜腔的“交换末梢”，正常情况下对胸液的形成起十分重要的作用，胸液的吸收主要通过Stomata直接进入胸壁层淋巴管回吸收，感染性渗出液减少淋巴孔吸收与渗出液中纤维蛋白、细胞碎片阻塞和组织炎症对淋巴管外的压迫有关[4]，结核性胸膜炎胸壁有肉芽组织影响淋巴管的吸收功能[5]。

通过胸膜腔穿刺抽液可携带出大量纤维蛋白，降低渗液的渗透压，减少渗出，又可以防止纤维蛋白在胸膜的沉积，减少胸膜粘连及肥厚的发生。同时期可解除肺及心血管受压，改善呼吸和减轻中毒症状，使肺功能免受损伤。再者，抽出渗出液后，减少了渗液对胸膜毛细血管及淋巴循环的机械压迫，有利于胸膜腔内残留渗液的吸收，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚。胸膜腔内注射纤溶酶，利用纤溶酶直接溶解纤维蛋白作用，降解了胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低了胸腔积液的粘稠性，改善局部微循环或促进炎性渗出物的吸收，清除胸膜粘连和分隔，增加了胸液的引流量，尚可以防止形成包裹性积液，大大减少胸膜肥厚粘连的发生，减少了胸膜粘连的后遗症，提高患者的生活质量。纤溶酶在体内半衰期长，胸腔内注射可使局部药物浓度增加有利于药物充分发挥作用，有很强的底物专一性，作用迅速，疗效好，不具有出血倾向，避免了并发症的发生。因此，对于结核性渗出性胸膜炎，在合理化疗的基础上，应采取早期、规则、充分地胸腔穿刺抽液并同时配合胸腔内注射纤溶酶，这样既可以缩短疗程，又可以减少胸膜增厚或粘连等并发症的发生。

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童及青壮年较多见。临床表现主要为疲乏无力、午后低热、消瘦、腹痛与腹胀等。大多数病程长，腹水吸收较慢，渗出物中的大量纤维蛋白可致肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔内脏等脏器之间的相互粘连引起肠梗阻甚至肠穿孔和形成瘘管等并发症，Han[6]的研究指出.纤维蛋白形成时，包裹了很多细菌，并形成为细菌的保护膜，使局部细菌繁殖，引起组织坏死而形成脓肿,较多的纤维蛋白不能被吸收可引起局部组织机化而发生腹膜粘连。由此可见腹腔内粘连和包裹性积液的形成主要与纤维蛋白有关。粘连和包裹性积蔽的形成，使全身化疗效果明显降低,后遗症增多。既往对渗出型结核性腹膜炎的抗粘连治疗主要采用全身化疗加激素但激素虽有抗纤维组织生成的作用，但对已产生的纤维蛋白和纤维组织无明显作用。而纤溶酶作为最新的天然蛋白酶制剂，既能溶解纤维蛋白原又能溶解纤维蛋白，使之连续分解为可溶性的蛋白产物(FDP)，这些碎片又有纤溶激活作用，最终产生溶解纤维蛋白效应。因此，纤溶酶的全身及局部应用对于结核引起的腹腔内粘连及局限性包裹有较好的作用。

结核所造成的粘连除了胸腔，腹腔以外，结核性心包炎也比较常见。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置。占心包疾病的21.3％～35.8％[7]，高于国外。国外统计肺结核患者合并结核性心包炎占l％一8％[8]。在发展中国家，结核性心包炎是感染性缩窄性心包炎的最常见原因。心包纤维素沉积、增厚、钙化乃至最终纤维化是心包缩窄的基本特征，其发生一方面取决于心包炎症本身，即纤维素渗出、增生、粘连与钙化。另一方面炎症损伤心包间质细胞，导致组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)分泌减少[9]，从而使沉积纤维素的降解减少亦有助于心包缩窄的发生。结核性渗出性心包炎是因结核菌侵犯心包发生炎症后，产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，同时结核性渗出性心包炎还可造成心包间皮细胞损伤和功能消失，导致组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)分泌减少.心包腔内纤溶活性能力下降或消失，致使纤维素大量沉积心包腔。渗液存在时间可长达数月，偶可呈局限性积聚包裹。心包炎愈合后可残存局部细小斑块、普遍心包增厚或遗留不同程度的粘连钙化，粘连可以完全堵塞心包腔。急性纤维蛋白性心包炎的炎性渗出物可完全溶解吸收而恢复，但也可以机化、为结缔组织所代替或形成瘢痕，甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎[10]，以致影响心脏舒缩功能。因此，本病除规范抗痨化疗等治疗外，关键是及早、彻底清除和降解心包腔内显著增加的纤维素。目前在临床上，在溶解纤维素治疗上除可全身应用纤溶酶外，经导管心包腔内注入纤溶酶也是常用的方法。该治疗首先采用经皮心包穿刺置管引流术，可将含有大量纤维素的心包积液尽早彻底排出。不仅能减少纤维素在心包内的沉积.而且还有利于及早解除心包填塞和恢复心脏功能。在此基础上适时向心包腔内注入非特异性纤维蛋白溶解剂纤溶酶.使其在心包腔内局部达到较高的浓度，以增强纤溶活性能力，促进纤维蛋白降解、吸收，减少纤维素在心包腔内沉积，从而起到防治心包粘连和缩窄作用。近来的临床和实验研究表明。纤溶酶包腔内注入进行纤溶治疗，可安全、有效地预防或减轻心包炎的心包粘连和缩窄的发生[11]。

综上所述，纤溶酶作为第三代溶纤类药物，是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取分离的天然蛋白酶制剂。既能溶解纤维蛋白原又能溶解纤维蛋白，使之连续分解为可溶性的蛋白产物(FDP)，这些碎片又有纤溶激活作用，最终产生溶解纤维蛋白效应并促使内源性组织纤维蛋白溶酶原激活剂的释放，同时产生溶栓功能及阻止血栓的进一步形成，并能降低血液黏度，减少血小板聚集，从而改善微循环的作用。由于其特殊的底物特性，不影响凝血因子，出血倾向小，加之其组分单一，纯度高，具有良好的临床治疗效果和安全性[12]，因此，值得在治疗结核粘连领域进行大力推广。

参考文献

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