早期保温护理干预减少老年CRRT患者低体温的影响研究

刘慧

刘慧

江苏省省级机关医院210009

摘要：目的维持老年患者肾脏替代治疗时体温在正常范围，减少低体温的发生；探讨一种行肾脏替代治疗时安全有效的保温方法。研究方法所有入组患者均采用贝朗血滤机，贝朗一次性使用血液净化滤器。随机分为对照组及实验组，两组均采用血液净化标准操作流程[26]，通路选择深静脉双腔血滤管，置换液常温保存，均采用CVVH前稀释，枸橼酸钠抗凝，血流速设置：引血速度80mL/min，循环稳定后血流速保持150-200ml/min，置换液2000-3000mL/h，治疗量30-40mL/kg/h。在CRRT过程中监测每组中心体温（直肠温度）日本光电心电监护仪连续肛温监测，将体温探头置入患者直肠内6-7cm处，直接读数，定期监测有无脱落。结果两组患者术中30min的体温数值比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组患者术中60、90、120min的体温数值分别为（36.1±0.3）、（36.2±0.6）、（36.5±0.6）℃，均明显高于同期对照组患者的（35.6±0.2）、（35.4±0.2）、（35.1±0.1）℃，差异具有统计学意义（P<0.05）。

关键词：早期保温干预；老年；CRRT患者；影响

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称［1］。CRRT连续缓慢地进行，其通透性和吸附能力强，比常规血滤和血透更接近生理状态，能较好清除中、大分子、炎性介质，血流动力学稳定。ICU患者常存在心力衰竭、少尿、酸中毒、水电解质紊乱、肾功能损伤、休克、炎症反应等，CRRT可根据病情在床旁进行，是近年发展起来的一项新技术，已广泛用于ICU危重症患者。而CRRT在这些疾病的抢救中疗效确切，使它成为ICU中各种危重病救治不可或缺的支持措施之一，并可以纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，改善组织缺氧，与机械通气、营养支持并称是危重症治疗的支柱性技术[2]，在ICU危重症患者的抢救中发挥了其独特的优势。

1资料与方法

1.1资料选取2017年7月至2019年7月入住重症监护病房患者，根据护理方法不同分为对照组与观察组，每组30例。两组患者均符合CRRT的临床诊断症状，年龄均≥65岁，直肠温度小于37.8℃的，CRRT超过24h的患者。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法所有入组患者均采用贝朗血滤机，贝朗一次性使用血液净化滤器。随机分为对照组及实验组，两组均采用血液净化标准操作流程[26]，通路选择深静脉双腔血滤管，置换液常温保存，均采用CVVH前稀释，枸橼酸钠抗凝，血流速设置：引血速度80mL/min，循环稳定后血流速保持150-200ml/min，置换液2000-3000mL/h，治疗量30-40mL/kg/h。在CRRT过程中监测每组中心体温（直肠温度）日本光电心电监护仪连续肛温监测，将体温探头置入患者直肠内6-7cm处，直接读数，定期监测有无脱落。

1.3实验组器材史密斯Equator温毯机和SnuggleWarm温毯

1.4两组具体的干预措施如下：

（1）对照组：采用常规体温保护，室温将空调调至24℃，血滤机置换液加温装置调整到37-40℃。

（2）实验组：于肾脏替代治疗上机前30min先监测患者直肠温度，根据患者直肠温度情况打开保温毯高或中温档，（升温仪温度设置有三档：低档32℃、中档38℃、高档44℃）如直肠温度＜37.5℃，则使用保温毯中温档直至上机后30min，观察生命体征平稳且四肢末梢温暖、直肠温度在36.5～37.4℃时将保温毯改为中温档维持，如直肠温度在36.0～36.4℃，则继续使用高温档；对于发热患者直肠温度＞37.5℃，关闭保温毯，36.5～37.4℃时用保温毯中温档维持，＜36.5℃时保温毯调高温档。

1.5观测指标及判定标准：

1.核心体温监测及方法：分别观察记录2组CRRT治疗前30min，过程中0、30、60、90、120min的直肠温度，以后为每60分钟观察1次中心体温，直至治疗结束后60min。治疗期间同时严密监测患者的生命体征、四肢末梢循环、寒战情况等。

2.血压、呼吸、心率的变化，心电监护每小时记录1次，有异常变化及时记录。

1.6统计学方法：采用SPSS15.0统计软件进行统计检验。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验。检验水准a=0.05.统计实验组及对照组的基线资料以及实验的各项观察指标的差异。计算两组平均体温水平（MBG）、标准差（SD）。

2结果

两组患者体温数值比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组患者术中60、90、120min的体温数值分别为（36.1±0.3）、（36.2±0.6）、（36.5±0.6）℃，均明显高于同期对照组患者的（35.6±0.2）、（35.4±0.2）、（35.1±0.1）℃，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

研究证实，低体温可引起凝血障碍、代谢紊乱、心血管功能改变以及意识错乱等病理生理改变，并导致患者预后严重不良［7-8]。Beilin等［9］研究发现体核温度下降1℃细胞免疫功能就会下降，最终导致严重病理性后果包括心脏传导功能改变，神经系统功能紊乱，造血功能恶化等［10］。人体温度需保持在一个较为恒定的范围(36.4℃～37.3℃)内，以保证内环境的稳定和正常生理功能，然而在ICU中有多种因素可能导致低体温的发生，如药物镇静、偏瘫、代谢性或内分泌因素、中毒、头部损伤及烧伤患者大面积的皮肤缺失等，而CRRT治疗中的热量丢失将进一步加重患者体温的下降。机体长时间处于非治疗性低温状态可引起一系列不良影响，如不协调运动、疼痛与不适、胰岛素分泌降低及外周敏感性下降，血红蛋白解离曲线左移等；随着体温的继续下降，可致心输出量下降，平均动脉压下降，心率上升，新陈代谢进行性下降，不利于患者的恢复。低体温的感染性患者死亡率要明显高于体温正常或发热的感染性患者，甚至有研究认为低体温是老年脓毒症患者住院期间死亡的独立风险因素［11］。而非感染性的低体温患者预后更差，常与中枢神经系统功能障碍相关［12］。对于ICU的危重症患者来说低体温状态可能是不利的［13-14］。老年人当体温降低到35℃时，患者出现意识模糊、思维反应迟钝、动作不协调、呼吸和心跳减慢，此时若不及时采取升温保暖等措施，极易造成心跳骤停而猝死[15]。

在本研究中发现，对于初始体温基本正常的病人，当置换液为37℃且速度为2000mL/h时，病人体温仍会出现明显性降低［17］。另外魏培红等研究使用PRISMAflex专用加温管连接到滤器后血液回输管路上加热，虽然取得了一定的效果，但治疗过程中仍然不能完全避免低体温的发生（观察组CRRT12h低体温发生率达16.67%）[18]，如想通过提高加热器设置的温度来弥补体外循环丢失的全部热量，往往会导致局部血液温度过高，引起血细胞热伤而被破坏，带来更严重的后果，如高温性溶血反应［19-20］。薛佳瑞等［21］人选择基础体温正常的老年急性肾衰竭患者随机分成综合干预组和常规干预组，常规干预组实施基本体温保护措施，使用置换液加温方法；综合干预组在基本体温保护措施基础上采用置换液加温联合温毯机对患者进行复温治疗。结果综合干预组体温恢复较快，体温达到治疗标准患者数量明显多于常规干预组,能够在4h内恢复体温过低病人的体温。总之，对于年老体弱、女性患者或外科危重症患者等高危人群行CBP治疗时需早期干预，在患者未发生高热的情况下，可采取综合性连续性的保温护理措施来预防CBP相关低体温的发生，如提高室温、使用加温毯、对回输段血液加温等，若仅仅依赖血液净化机器自带液体加热器的工作可能不足以预防体外循环热量的丢失[22]。

充气升温毯提供了一种无创的物理升温方法，采用高对流空气加温装置，通过将加热空气持续充入覆于患者体表的保温毯中，并从第一导流口排出而使其持续维持在高于体温的适宜温度来达到保温目的，提高了外周皮肤温度，减少体内热量向外周转移，同时还减少了体表热量向周围环境扩散，达到了在多个环节控制体温散失的目的。充气式升温仪国内外已广泛应用于围术期的体温保持。研究显示，相比于电加热，气暖机对于保持病人体温更为有效[23]。基于健康受试者的实验显示：充气式升温毯可有效地对抗镇静剂导致的体温下降，较为迅速地是核心和外周体温恢复至受试前水平[24]。

综上所述，CRRT是重症医学领域的一项重要治疗手段，但是重症病人尤其是老年患者在进行CRRT时容易发生低体温。持续的低体温状态对机体有较大的危害。而在临床工作中，通过单纯增高置换液温度以及滤器后加热、覆盖棉被等方法对一些CRRT导致体温过低病人治疗效果并不明显。如何能够快速、有效地恢复并保持体温是亟待解决的临床问题。针对CRRT过程中出现的体温下降和临床中保温措施效果不完善的情况，本研究拟采用个体化体温干预措施，早期监测患者中心温度，根据患者的体温，使用温毯机预加热，为患者提供温暖的床单元同时提高患者CRRT前的基础体温，对体温调节中枢调定点有正向引导，为患者创造一个相对温暖的环境，可以防止传导和辐射散热[10]。预保暖对降低再分布的热量损失的影响可能是预防血液净化低体温的一种解释，有利于患者体温的维持和提高舒适感[25]，从而达到减少低体温的发生。拟通过以上干预手段干预老年重症病人CRRT过程，对比观察其减少低体温风险的效果。

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