桂枝汤“三禁”小议

李桂萍

李桂萍

清徐县中医院(山西清徐030400)

［中图分类号］R243［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)4-110-02

历史研究《伤寒论》的医家都认为，论述桂枝汤禁忌有3条：16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”。17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”19条：“服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”于是依次总结出桂枝汤禁忌证有三：一曰表实无汗者禁；二曰嗜酒之人，内多湿热者禁；三曰阳热内盛服桂枝汤吐者禁。其中尤其强调了第16条无汗禁桂枝。如尤在泾渭：“仲景既祥桂枝之用，复申桂枝之禁，桂枝本为解肌而不可以发汗。解肌者，解散肌表之邪，麻黄之发汗不同。故中风发热脉浮子汗者为宜。若其人脉浮紧发热汗不出者，则是太阳麻黄证。设误与桂枝，必致汗出而烦躁，甚则斑黄狂乱无所不至。此桂枝汤之大禁也，故不可与之······”

诸家对桂枝汤禁忌证的分析认为，桂枝汤禁用于里热素盛者较允当中肯。若云禁于无汗表实者未免欠妥。揣度仲景之原意，只是在表实深重时，应用本方有杯水车薪之虑，并非禁忌。桂枝汤的真正禁忌则是温热外感及燥热内盛的患者，为了证实这一问题，我们首先对桂枝汤方药组成做以扼要分析：

桂枝汤是由桂枝3两，芍药3两，炙甘草2两，生姜3两，大枣12枚5味药组成。桂枝辛甘而温，辛可发散风寒，温可通运阳气，甘味于温散之中寓意缓和之义；芍药酸苦微寒，酸则收敛营阴，苦则泄其邪气，性寒则以监制诸药之温；生姜辛温，助桂枝以透表解肌；甘草甘平协芍药以化阴缓中；大枣味甘性缓，色赤入血，其伍姜草则培补中气以扶正，伍桂芍则和调营卫而祛邪。综观全方具有解肌发汗，调和营卫，滋阴和营之功，擅长“安内攘外，扶正祛邪”。临床若灵活加减，运用得当，其不仅可以治疗外感风寒，而且还可广泛应用于阴阳失调，营卫不和所引起的内、外、妇、儿等各科疾病，故后世称之为“群方之冠”。

对于《伤寒论》经过反复学习，细心领会，探求其精微，临证于实践，笔者认为桂枝汤禁用于表实无汗的说法是不妥的。这一点不仅从桂枝汤的组成原则及方义可以说明。尤其在桂枝汤的服法中所要求的预期目的足可以说明之。“服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力，温

覆令一时许，遍身汗者益佳；不可令如水流离，病必不除·····。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。······若汗不出，乃服至二、三剂”。可见在服桂枝汤后，必须使遍身出汗，疾病方能痊愈。若不汗出，则病不愈。所以桂枝汤虽不比麻黄汤之发汗力大，但终究也是具有发汗的作用，相比之下，只不过发汗力微，且须助于啜热稀粥，使营卫调和后，汗出而疾愈。

临床二十余年来，对于发热恶寒，无汗头痛，身楚的风寒表证，余每每首选桂枝汤，多有一剂微汗而愈者，且较麻黄汤用之稳妥。桂枝汤和麻黄汤在功能上都是发汗解表剂，只是在力量上有一缓一峻，一重一轻的不同。桂枝汤和中有补，以和为主。麻黄汤纯开不补，用于风寒表实深重而形体壮实之人。桂枝汤不但可以用于外感风寒表虚证，也可用于风寒表实证正气虚而邪气不衰者，高年体弱，婴幼妇人尤其适用。所以桂枝汤是治疗外感风寒的第一首选方。若将桂枝汤用于“无汗禁用”之例，则有违经旨。

桂枝汤可应用于无汗表实证，那么“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可于之也”。又当如何理解？本条所述之脉证，是指麻黄汤而言，义在于强调麻黄汤与桂枝汤的不同用法。前已述及，至于可用与否，应根据具体情况，若一见脉浮紧，不汗出就断然不可用桂枝汤，而不考虑具体辩证，未免失之太甚。

从另一个角度来看，阳热被寒邪所束，也可见到脉紧，发热不汗出，如暑湿兼寒（张景岳称为之为阴暑），凉燥（《全国名医验案类编》何拯华医案），其病机正如内经所云“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出身热，齿干以烦冤······”。有人认为：本条单指阳热内盛而言，其理由是只言脉浮紧，身热无汗出，而未言及“恶寒”。若沿用桂支汤，则无异于抱薪救火，所谓“桂枝下咽，阳盛则毙也”。也有医家主张因地、因时、因人治疗，如朱肱所说：“桂枝汤自西北二方居人四时用之无不应验，自江淮间，唯冬及初春可行，自春末夏至以前，桂枝证可加黄芩半两，夏至后桂枝证加知母一两，石膏二两或升麻半两，若病人素虚寒者，正用古方，不再加减也”。朱氏对这一加减，突破墨守经方的局面，对温病治疗学的发展，起到很大的促进作用。

第17条所谓酒客不得用桂枝，原意仍在于“热”字。因经常饮酒之人，阳热内盛，所以应用桂枝汤应审慎，但桂枝汤对于酒客并非绝对禁忌。曾治一王姓患者，年四十挂零，自小习医，略懂医理，不慎外感风寒，发热中，恶寒轻，微有汗出，邀余诊治。望其神清面红蔷蔷恶寒，口不渴，动则汗出，诊其脉紧促。拟以桂枝汤予之。（桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣12枚，二帖，每帖水煎两次，混合一起约500毫升，顿服）病人观其方药面有难色，细问原因，因素好饮酒，服此方恐有失误。“有是证用是药”，乃嘱其大胆使用。翌日去访，一啜而微汗解，诸苦顿除。可见酒客之人不一定都是阳热内盛。因人之体质差异，或寒或热，要因人制宜，灵活辩证，不可死搬硬塞，死于句下。

第19条谓服桂枝汤吐者，不可与桂枝，只是仲景当时对误服桂枝汤后出现了变证的临床记录，并非言于桂枝之禁。临床上服药后发生呕吐的是部分病人长袖，其吐后也并非见到：“吐脓血”。引起呕吐的原因很多：有感受风寒暑湿之邪以及秽浊之气侵犯胃腑以致胃失和降之呕吐；有兼挟情志失调，肝气横逆犯胃之呕吐；有饮食过多以及生冷油腻之物，停滞不化；有的拒怕服汤药，问道中药气味就想呕吐······。另外，吐脓血的病人，也不一定服桂枝汤后即发生呕吐。曾治一刘姓病人，年愈花甲，素体虚弱，患哮喘已数载，交冬加剧，因外受寒邪，喘急悸汗，舌苔薄白，脉细缓无神，急投以桂枝汤加味（桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，远志6可，苏子9克，大枣12枚，生姜9克），因初次服药即见呕吐，虑其服药过猛，嘱其频频服之再无出现类似情况，也未见吐脓血，然而症状大减。一般来讲，热而中阻和中焦虚寒都可以引起呕吐，桂枝汤终究偏于辛温，若阳热素盛之人绝对禁忌，但里虚寒证用之得当。临证凡将服汤吐者统统列入桂枝之禁，不加辩证，有失仲景原义。

综前所述，笔者认为桂枝汤的禁忌从原则上讲，凡风热外感，阳热内盛的患者绝对禁忌。至于无汗表实，酒客之人禁用桂枝汤应结合临证病人具体辩证，灵活运用。服桂枝汤吐者，其后必吐脓血临床则少见，关于桂枝汤的三禁还有赖于笃志中医药临床工作者研究及检验，取得真凭实据，慎勿抱残守缺，因循守旧，不敢越雷池一步而贻误千载！