枸橼酸体外抗凝滤器凝血原因分析及护理对策

景水仙

（酒泉市人民医院ICU甘肃酒泉735000）

【摘要】目的：对连续性血液净化枸椽酸体外抗凝滤器凝血原因及护理对策予以探讨。方法：选取23例次不同病因而采取连续性血液净化的患者，因滤器发生不同程度凝血而导致治疗时间＜12小时的病例，分析其发生原因，提出护理对策。结果：通过分析得出滤器凝血发生原因与患者本身因素、抗凝不足、血流不足、血管通路因素、预充不当、治疗上机后管路滤器生理盐水冲洗不当等因素有关。结论：掌握正确的预冲方法、CBP治疗过程中给予定时生理盐水冲洗管路滤器、保证有效地血容量、根据患者情况设定治疗参数及其他干预措施等可显著降低血液CBP治疗枸橼酸体外抗凝患者滤器凝血的发生率。

【关键词】CBP；枸橼酸体外抗凝；滤器凝血；原因分析

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）14-0279-02

本文重点探究CBP患者枸橼酸体外抗凝治疗过程中滤器发生凝血多种影响因素和护理对策，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院2016年1月至2017年我院重症医学科所收治的97例应用枸椽酸抗凝血滤患者，从中选择23例血滤时间低于12小时的患者，男女患者分别为16例、7例，年龄37岁～76岁，平均54.5岁。包含有5例感染性休克患者，6例多发伤致急性肾功能衰竭患者，3例慢性肾功能衰竭急性加重患者，5例重症胰腺炎患者，4例大手术后ARDS，入组之后所有患者都应用枸橼酸体外抗凝方法开展治疗。

1.2方法

（1）设备与材料：采用费森尤斯机器、连续性血液净化体外循环管路和空心纤维血液透析滤过器。（2）血管通路：所有患者都为临时性股静脉单针双腔置管。（3）治疗模式：发生于CVVH模式下的有28例，发生于CVVHDF模式下的有5例，采用前后稀释法，将置换液量控制在每小时4000毫升。（4）抗凝方式：常规采用枸橼酸钠抗凝。血流量180mL/h，超滤量300～700mL/h，置换液温度36.5～37.5℃，置换液速度为2.0L/h。

2.结果

23例次中3例次于治疗4～6小时后出现跨膜压增高，180～240mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间，滤器内血液颜色条索状变黑，立即给予生理盐水150～300ml冲洗后再次上机。20例次透析10到12小时左右跨膜压进行性升高，应用0.9％NS250ml进行冲洗，依然没有改善，能够看到滤器已经有凝血，在提前下机之后，对管路滤器更换之后，重新开始。

3.滤器凝血原因分析

3.1血流量不足

置管位置血流量不足，引发血流速度上调困难，并且会产生一定程度的抽吸现象，从而导致滤器当中堆积比较多的血性泡沫，严重时导致血泵停止，随着时间的延长，就有可能会导致出现凝血现象，不管是高血流量或者是低血流量，都有可能会因为血液湍流或者是停滞导致凝血。导致血流量不足的原因有多种，具体表现为：（1）患者术后躁动，由于患者术后存在躁动症状，体位的多变会导致导管开口端贴壁，从而引发血流量不足、血流量不畅等问题，若是出现血泵抽吸现象，就会导致吸空现象，使得其与气液接触增加，使得凝血现象进一步加重；（2）由于术后存在比较严重的疼痛，导致患者很容易产生焦虑情绪，烦躁多动，这就对穿刺提出了更高的要求，进针深度、进针角度等都会对血流量产生影响，这就容易导致出现治疗过程中机器报警，滤器堵塞风险进一步加大；（3）采用肝素+尿激酶正压封管的方式来对中心静脉导管封管，推注速度的快慢、液量的多少都会对导管正压产生影响，若是出现血液回流现象，就容易导致血管当中形成血凝块，严重时导致导管堵塞。

3.2预冲不当

若是没有进行充分的预充，使得管路及滤器当中残留有气体，进一步增大了气血接触面积，血液在经过滤器的过程中，其有形成分容易在滤过膜上粘附，导致凝血风险进一步增加，凝管的一个重要因素就是滤器中积气。

4.护理干预

4.1采用正确的预冲方法，预冲通常是应用改良式肝素吸附法开展，应用3750U/L肝素+1500ml生理盐水，对管路及滤器进行预冲，将泵速控制在100ml/min，在彻底排气之后，用12500U/L的生理盐水500ml，将泵速控制在100ml/min，继续密闭式循环管路及滤器20分钟，以便于充分肝素化，之后再应用生理盐水来进行冲洗，预冲的过程中，要先对血区进行冲洗，之后对液区进行置换，以便于及时将滤器及管道当中的气体排干净，由于肝素当中携带有阴电荷，能够使膜达到饱和状态，不能通过对流的方式将其予以清除，这能够防止膜上形成血块，需要注意的是要控制好预冲时间与预冲速度，开展操作的过程中，可以通过轻拍滤器静脉端的方式促进排出小气泡。

4.2有时滤器凝血的风险也无可避免，上机之后应采用生理盐水定时对滤器及管路进行冲洗，应用生理盐水在滤过过程中进行冲洗，控制生理盐水用量在100～200毫升，血泵流速控制在100ml/min，冲洗的过程中可以用手轻轻旋转滤器，借助于离心力将附着的血液随着生理盐水冲洗干净，并要对管路及滤器的堵塞程度予以观察，为了防止出现循环负荷过重的问题，额外冲洗液量脱水超滤应保持匀速，注意观察血滤器当中是否存在黑色线条，动脉端是否存在凝血块等情况，对血滤管路压力参数进行观察记录，主要包含了跨膜压、滤器前压、静脉压、动脉压等方面的内容。

4.3保证其血容量的有效性，尤其是对于临时性静脉置管患者来说，在开展治疗前，应将上次封管的肝素充分抽出，引血上机滤过治疗必须是在管路通畅的情况下开展，若是发现管道当中存在血栓，应严格遵循医嘱为患者开展尿激酶溶栓治疗，改善封管技术，不再应用肝素盐水封管，采用肝素15625U（2.5ml）+尿激酶5万U严格按照导管的容量进行封管。上机之后应对管路认真检查，防止管路出现脱落、贴壁、打折、受压、扭曲等情况。

4.4所设定的治疗参数必须是严格按照患者的实际情况来进行设定，在上机之后的5分钟到半小时内是滤器凝血的高发期，因此，在上机之后的前半个小时，不宜设置太大的超滤率，在对患者生命体征予以严密监测的同时，应尽可能的减少单位时间当中的脱水量，等到患者生命体征平稳之后，超滤率可以匀速增加，避免由于血液快速浓缩导致患者滤器凝血风险进一步加大。

5.讨论

因患者病情比较复杂，其中有很多临床案例可涉及多个不同的病种，患者自身的凝血状态也有所不同，因此在CBP治疗中要强调抗凝个体化。护理人员在作为CBP治疗全程的主要执行者和观察者，要注重了解患者的病情，及时进行反馈，排除操作不当而导致的凝血问题，从而制定出CBP抗凝的方案。这个过程虽然需要进行不断的研究，但还是希望在研究中采取有效的干预，从而来减少凝血问题的发生。

【参考文献】

[1]李金秀.CRRT患者治疗过程中降低滤器凝血的临床护理策略[J].实用临床护理学杂志，2017,2（3）79.

[2]张颖君，唐雪，张雪梅.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展[J].西部医学，2012，24（24）：414-415.

[3]刘彬彬，胡才宝.持续性肾脏替代治疗滤器、管路凝血的主要原因分析及干预策略[J].护士进修杂志，2014,29（8）:729-731.

[4]张颖君，唐雪，张雪梅.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展[J].西部医学，2012，24（2）：414.