自发性血气胸21例诊治体会

吴传相腾建华刘平左德林（德阳市罗江县医院四

【中图分类号】R561.4文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)20-0208-02

【摘要】目的探讨自发性血气胸的诊治经验。方法通过对1999-2008年间收治的21例自发性血气胸患者的临床资料进行回顾性分析。结果21例自发性血气胸患者全部治愈。结论自发性血气胸多因肺尖部大疱破裂，形成气胸，致肺尖部与胸顶的粘连带撕裂出血，出血量多，不易停止，对保守治疗效果差者需尽快行剖胸手术治疗。

【关键词】自发性血气胸胸腔闭式引流早期剖胸手术

1资料与方法

1.1一般资料从1999-2009年共收治自发性血气胸患者21例，其中男性20例，女性1例。年龄18-30岁，平均23.5岁；病理类型：左侧12例，右侧9例，发病至就诊时间最短2小时，最长20小时，21例患者于发病后首先出现患侧胸痛，以刺痛或胀痛为主，部分病例有放射痛，全组均出现不同程度的呼吸困难，以及进行性内出血表现，其中休克3例，胸内积血约400-1500ml，平均750ml。

1.2治疗方法全组均行患侧胸腔低位闭式引流，其中3例患者入院时诊断为“自发性气胸”，行上部胸腔闭式引流排气，数小时后出现进行性血胸表现，再行低位闭式引流。全组行剖胸手术治疗16例，其中经腋下小切口剖胸手术8例，胸壁前外侧切口7例，后外侧切口1例，术中发现病灶位于肺尖部，病灶区肺组织呈滤泡样改变，大部分形成肺大疱，大疱面积约1.0-12cm2,病灶区肺组织与胸顶部之间有1至3根索条样粘连带相连，都被撕断，粘连带中有不同程度的出血，其中12例有活动出血，胸腔内积血约600-1500ml，有大量血凝块者3例，其中1例18岁男性患者，发病后16小时就诊，胸片示中等量积液，行胸腔闭式引流，引出约800ml暗红色渗液，呼吸困难明显改善，家属要求保守治疗，遂行抗感染，输血，营养支持，每天从引流管中引出暗红色渗液200-300ml，1周后引流管中渗液减少，但病人开始发烧，诉患侧胸痛，并逐渐出现胸闷，气紧，“B”超及胸部平片检查提示患侧胸内“包裹性积液”考虑合并胸内感染，于入院后2周行剖胸探查，脓胸廓清术，术中发现胸顶部粘连带断端仍有少量的渗血，该患者共输入红细胞悬液9u,术后痊愈出院。剖胸手术中均行肺尖部大疱处肺组织楔形切除，胸顶部粘连带撕裂处结扎或缝扎止血。

2结果

21例患者全部治愈，无死亡。

3讨论

3.1发病原因最常见的原因是肺尖部的大疱或大疱所在的肺组织与胸顶粘连及粘连带撕裂。当大疱破裂后形成自发性气胸，导致肺压缩，牵拉肺尖部与胸顶的粘连带导致粘连带撕裂使粘连带中的小血管破裂出血，由于粘连带中的小血管起源于体循环，压力较高，同时胸膜腔内的负压也增加了出血倾向，故出血很难自止[1]。本组剖胸手术中16例患者术中均证实上述观点。

3.2临床特点自发性血气胸患者绝大多数为青年，年龄多在30岁以下，男多于女，男女比例为5:1[2]患者几乎为瘦长体型,扁平胸,有作者认为这是由于胸廓相对较长者有利于肺大疱的生成与发展。发病前常常有增加肺内压的诱因如：过度用力，剧烈咳嗽，举重物品，但也有部分患者无明显的诱因，患侧胸痛，疼痛多为刺痛样及胀痛，部分患者可放射至上腹部，并出现进行性加重的呼吸困难和内出血的一系列临床表现，临床症状的严重程度取决于肺受压程度，以及是否为张力性气胸和胸腔内出血的速度及量的多少，发病早期多以气胸的表现为主，出现不同程度的胸闷气紧，随着时间的延长可逐渐表现出内出血的症状如：头晕、乏力、晕厥，查体：心率快，脉搏细弱，失血貌，大部分患者24小时后表现为休克，曾有人报道大疱粘连带撕裂上腔静脉，短时间即濒于死亡，紧急开胸才获救。

3.3诊断非外伤病人突然出现胸痛，伴有呼吸困难，并逐渐出现内出血表现，可以做出初步诊断，特别是青年男性，瘦长体型者，胸部X线检查可以确诊，如病人情况危急无法搬动，可做患侧胸腔穿刺抽出不凝血即可确诊。因此，对发病初期以气胸为主要临床表现者需高度警惕合并自发性血胸的可能，对每一例自发性气胸患者需动态观察胸部情况，若出现内出血征象则可及时处理，由于自发性血气胸有上腹部放射痛，因此需与急腹症鉴别。

3.4治疗

3.4.1对休克者，需快速补充血容量，合血，纠正休克。

3.4.2胸腔闭式引流对自发性血气胸患者需在胸腔相对低位放置闭式引流管，该引流管可同时起到观察和治疗的作用，通过该管可有效的排出胸内积气（血）使肺复张，改善呼吸功能，若胸引流液24小时小于1000ml，查体生命体征平稳，可以谨慎保守治疗。

3.4.3剖胸手术对确诊患者凡胸部X片显示中等量以上积液，胸引流管每小时出血量＞200ml，连续3小时[3]或24小时引流量大于1000ml，应尽早剖胸手术，因为这种出血量大又不易自止的特点，在非手术治疗观察过程中，仅反复大量输血远远超过剖胸术的用血量，不仅造成经济浪费且效果不可靠，即或非手术止血成功，部分病人尚遗有凝固性血胸、纤维胸等需以后进一步处理。由于保守治疗带胸引流管时间较长，若引流不畅，可能导致包裹性血气胸，存在潜在感染风险，况且引起本病的根本病变肺大疱未解决，日后仍可发生血胸、气胸等并发症，剖胸手术可做到彻底止血，彻底清除胸内血凝块，彻底切除形成肺大疱的病变肺组织，同时可行胸膜腔粘连防止气胸复发。

参考文献

[1]黄孝迈、秦文翰现代胸外科学[M]北京人民军医出版社1993.141.

[2]朱雨春、顾学仁124例青年人自发性气胸临床分析[J]实用内科杂志199212（10）：532.

[3]蒋耀光胸部创伤[M]重庆科学技术出版社重庆分社201,202.