内镜下氩离子凝固术联合高频电对结肠息肉的治疗价值探讨

谭礼让罗朝辉黄丽华

谭礼让罗朝辉黄丽华（四川省巴中市中心医院消化内科四川巴中636000）

【摘要】目的探讨内镜下氩离子凝固术(APC)联合高频电对结肠息肉的治疗价值。方法广基扁平息肉109例(147枚)，行结肠镜下APC治疗；细蒂息肉(蒂直径<0.8cm)30例(44枚)，行高频电圈套切除；大息肉(直径>2cm)和粗蒂息肉(蒂直径>0.8cm)24例(36枚)，行结肠镜下高频电切结合APC治疗。结果结肠镜下APC对清除各种大小的广基扁平息肉有优势，包括位于消化道弯曲处和结肠皱襞沟病灶，高频圈套切除细蒂息肉切口平整，无粘连、无碳化、无烟雾、无异味，手术视野清晰，操作方便。高频电切+APC序贯治疗可完全根除大息肉和粗蒂息肉。少数病例有腹胀、治疗部位疼痛、发热、出血等，但无穿孔等严重并发症。结论APC治疗广基扁平息肉简单、有效，细蒂息肉行高频电切更为方便，高频电结合APC治疗大息肉和粗蒂息肉，可根除病灶，有效止血，降低复发率。故临床氩离子凝固术联合高频电对结肠息肉治疗更全面、疗效更好、更安全、有一定的推广价值。

【关键词】氩离子凝固术高频电切联合应用结肠息肉

【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0114-02

结肠息肉是消化系统的常见病和多发病，因其发展具有潜在恶变倾向，应予以结肠镜下切除。目前，经内镜切除是治疗胃消化道息肉的首选方法，主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等。其中高频电凝切除法是目前应用最广泛的方法。该方法无神经效应，对心肌无影响，安全性高;对消化道息肉可一次性根治切除，也可分期、分块部分切除;方法简便、损伤小、痛苦少、花费低，而且无需住院，可明显提高患者的预后和生活质量[1]。氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC)因其具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向和对深部组织损害较小[2]等特点，近年来内镜下APC已被国内外消化界广泛接受，主要应用于非静脉曲张消化道出血的内镜下止血、血管畸形病变、小隆起型病变、Barrett's食管及晚期肿瘤的姑息治疗[3～4]。本文旨在探讨氩离子凝固术联合高频电对结肠息肉治疗的作用价值。

1资料和方法

1.1材料2009年12月～2010年11月，因腹痛、腹泻和便血等症状来我院行电子结肠镜及病理证实为息肉的患者163例，男96例，女67例，年龄17岁～82岁，平均46.8岁。息肉部位:直肠127枚，乙状结肠62枚，降结肠26枚，升结肠12枚。息肉直径:小于0.5cm82枚，～1.0cm66枚，～1.5cm34枚，～2.0cm23枚，～2.5cm16枚，大于2.5cm6枚。息肉形态:扁平型79枚，广基型68枚，亚蒂型36枚，有蒂型44枚(其中蒂直径小于0.8cm30枚，大于0.8cm14枚)。其中有9例结肠多发息肉患者同时存在扁平广基型，细蒂型，大息肉和粗蒂息肉型。术前病理〔炎性息肉21颗，绒毛状腺瘤13颗，管状腺瘤31颗，增生性息肉21颗，混合性腺瘤(增生性及腺瘤性)7颗〕，未发现癌变。器械:主要设备为日本OLYMPUSCF-Q240Ⅰ型结肠镜，德国ERBE公司生产的APC300型氩离子凝固器，高频电流发生器为ERBEICC-80型高频电发生器，CD-16U-1型圈套器，设定高频电功率40W～80W，氩气流量为2L/min～4L/min，功率40W～80W[5];肠道用APC探头直径2.3mm，长2.2mm。

1.2方法术前准备，所有患者均查血常规、出凝血时间，备血及心电图，术前结肠息肉用硫酸镁及清水清洁肠道，准备好凝血酶(2000U溶于100mL0.9%NS)，去甲肾上腺素(8mg溶于0.9%氯化钠溶液100mL)、钛夹。术前首先打开高频电发生器及氩离子凝固器，一般设置切割电流设置为30mv，氩气流量2L/min～4L/min，功率60W，电凝指数A60(专为氩离子凝固术配设)。在电子肠镜的直视下，观察结肠病灶，对于结肠广基扁平息肉，施以氩离子凝固治疗，以内镜下所有病灶灼除后粘膜平坦或略凹(烧灼后粘膜固缩塌陷所致)，直至病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝黑样变，APC治疗次数视病灶大小、质地情况自行决定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。对于细蒂息肉，调整好内镜视野，充分暴露息肉，并用圈套器轻轻牵拉息肉，使其离开肠壁，避免息肉贴近肠壁，肠壁产生异常电流，损伤黏膜及周围组织(对直肠息肉可在扩肛器的帮助下，使息肉充分暴露时进行治疗)，这样，在行高频电切治疗时，安全性大大提高。对于大息肉(直径>2cm)和粗蒂息肉(蒂直径>0.8cm)者，则先以CD-16U-1型圈套器切除，切割电流设置为30mv;2wk～4wk后复查内镜，息肉残留部分再行APC治疗。由于大息肉及粗蒂息肉常有滋养血管存在，故内镜电凝切除时切缘发生渗血或涌血情况时有发生，此时联合导入APC治疗可有效封堵出血灶，提高临床安全性。

2结果

2.1广基扁平息肉APC治疗109例147枚广基扁平息肉，直径小于0.5cm的病灶APC治疗1次，病灶创面均凝固泛白，～1.0cm者需2次～3次，～1.5cm者需3次～5次，～2.0cm需5次～6次凝固治疗。其中24枚病灶分别位于直肠-乙状结肠弯角处和乙状结肠皱襞沟，均1次完全灼除。本组42例在APC治疗过程中诉腹胀，经反复抽吸气体后缓解，21例治疗过程中，治疗局部有疼痛的副作用，但经1d～2d后均消失，未出现其他并发症。

2.2细蒂息肉高频电切治疗30例44枚蒂直径小于0.8cm的息肉，则以高频电切圈套器切除，切口平整、无粘连、碳化、烟雾等，切面无出血、穿孔等并发症。

2.3粗蒂大息肉高频电切+APC序贯治疗24例36枚息肉直径大于2.0cm，蒂直径大于0.8cm者，则先以高频电切圈套器置于大息肉近基底部的蒂柄，收紧时稍遇阻力既通电凝固切除。11例切除后根部出现渗血及迟发出血现象，经内镜下行APC凝固止血，局部喷洒或注射肾上腺素及凝血酶，渗血均得到有效控制，无一例需要输血或急诊手术治疗。其余2wk～4wk复查内镜见息肉坏死脱落，残留病灶再以APC完全灼平。

3讨论

目前临床上对消化道息肉治疗的主要方法有内镜下单极热凝、多极热凝、热探头和微波高频电、APC治疗等。这些方法均有一定疗效，但各有其治疗方面的不同优势。由于结肠息肉大小、形态、表现的多样性，而且各种大小、形态不同的息肉可同时在同一位患者肠道内出现，单纯用一种方法不能完全治疗各式形态的息肉。

氩离子凝固术是一种新型可控制的非接触性电凝技术，利用特殊装置通过氩气的离子化将能量导向靶组织表面，产生高温凝固起到止血和治疗组织，APC装置就是利用此工作原理产生效应的，其具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向和对深部组织损害较小等特点[2]。因此我们对于109例(147枚)结肠广基扁平息肉，不能用高频电圈套器切除，采用内镜下APC治疗，病灶直径小于0.5cm者，APC治疗1次，病灶表面凝固泛白，～1.0cm者需2次～3次，～1.5cm者需3次～5次，～2.0cm者需5次～6次凝固治疗，本组患者病灶均完全灼除。在一些受解剖条件限制微波、热凝电极或粘膜切除术、高频电圈套器等操作技术的患者中，使用APC术则具有更好的灵活性和安全性。

内镜下高频电摘除有蒂息肉是治疗消化道息肉的首选方法。ERBEICC-80型高频电发生器具有电切、弱电凝、凝固3种功能，可感知与之接触的组织的电阻，在瞬间产生不同的电流、电压变化，进而自动控制其输出功率。但本组仅有44例细蒂息肉采用高频电圈套器切除治疗，均一次套切成功，切口平整，无粘连、无碳化、无烟雾，术中、术后无出血、穿孔等迹象。

而大息肉和粗蒂息肉常有大血管存在，即使选择良好的电凝、电切指数，电凝切除时即时或术后出血甚至穿孔的可能性较大。因此近年来我们在内镜直视下用高频电切圈套器置于大息肉近基底部的蒂柄，收紧时稍遇阻力既通电凝固切除，11例切除后根部出现渗血及迟发出血现象，经内镜下行APC凝固止血，局部喷洒或注射肾上腺素及凝血酶，渗血均得到有效控制，无一例需要输血或急诊手术治疗。圈套器未能切除的残余组织则即时或2wk～4wk后再行APC凝固清除，可根除病灶和有效止血，降低复发率。本组有44例大息肉和粗蒂息肉经处理后达满意效果，最大的1例为4cm～6cm大小的粗蒂绒毛管状腺瘤，1个月后复查肠镜，病变完全消失。我们认为高频电切结合APC治疗大息肉和粗蒂息肉，方法简单、疗效确切、安全性更高。

上述结果表明，APC、高频电在治疗息肉方面各有优缺点，而且结肠息肉的大小、形态、表现的多样性，单纯应用APC、高频电在治疗息肉不能达到预期的效果，APC治疗广基扁平息肉简单、有效，高频电刀切除细蒂息肉较方便。高频电切+APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉，可根除病灶，有效止血，降低复发率，故临床氩离子凝固术联合高频电对结肠息肉治疗更全面、疗效更好、更安全、易掌握，有一定的推广价值。

参考文献

[1]张运忠，李国良，初春梅.内镜下高频电凝电切肠息肉术120例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2007;7(8)：1799800.

[2]WahabPJ，MulderCJ，denHartogG，ThiesJE.Argonplasmacoagulationinflexiblegastrointestinalendoscopy:pilotexperiences.En-doscopy.1997，29:196～198.

[3]吴云林，冯莉，孙波，等.氩离子血浆凝固术治疗胃肠广基扁平息肉和出血.中华消化内镜杂志，2001，18:325～327.

[4]陈隆典，韩树堂，徐肇敏，等.氩离子凝固器内镜下治疗的探讨.中华消化内镜杂志，2002，19:221～223.

[5]GuenterFarinAlessandroZambelliPaoloBottaKarlErnstGrund.氩等离子体凝固在内镜下的临床应用.中华消化内镜杂志，2003，20:353～354.