肺结核误诊为肺癌1例报告

高钦来

高钦来（济南军区空军司令部机关门诊部250002）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0159-02

【关键词】肺结核肺癌误诊

一、病例报告

患者女，30岁。因反复发热、咳嗽、咳痰，在当地门诊按上呼吸道感染给予头孢曲松、左氧氟沙星等静脉输液治疗，一周后好转，但停药后不久又复发，反复数次。一月后，患者无明显诱因出现进食后梗阻感，到当地一三甲医院就诊。查体：T36℃,P78次/min,R20次/min,BP112/68mmHg。神志清，自动体位。头颅（-），双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率78次/min,律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢（-），生理反射存在，病理反射未引出。该患者22岁结婚。孕3育2。未到过疫区，家族中无结核肝炎等传染病史。化验：WBC6.17×109/L，N72.76%，L15.89%，E1.83%，B0.66%，M8.66%RBC3.91×1012/L,Hb118.7g/L,HCT35.51%,PLT264×109/L。PT-sec13.40second,PT-INR1.01second，PT%98%。HBsAg(-)。尿常规、大便常规无异常。胃肠检查：胸部透视（-）；食道：在左支气管下方食管右后部可见一边缘较光整的充盈缺损；胃呈钩型下垂约2cm。意见：1、胃炎。2、胃下垂。3、食管改变考虑为管腔外占位病变压迫所致，进一步检查确定其性质。胸部CT所见：双侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理增多，右肺奇食窝处见类圆形如组织肿块，大小约1.0cm×1.1cm，周围见短细毛刺，重建图像病灶显示轻度强化。双肺门无增大，段以上支气管开口通畅。纵膈见多个肿大融合的淋巴结。气管受压。未见胸膜增厚及胸腔积液征象，肋骨、胸壁软组织未见异常。扫描层面内见脾脏增大。意见：右肺下叶占位性病变，考虑小肺Ca并纵膈、右肺门淋巴结转移可能性大。脾大。后将该CT片请省内肿瘤专家会诊，基本同意该诊断，但肿块内似有坏死组织，难以解释，建议支气管镜下穿刺行细胞学检查及病理活检。后局麻下行OLYMPUSCLV-260支气管镜检查，镜下所见：声门气管正常，隆突锐利，双肺各支气管管腔均通畅，粘膜光滑，未见新生物，于L8处行TBNA检查。胸片见淋巴结肿大。针吸物涂片中细胞成分少见，仅见少量坏死组织，未查到癌细胞。09刷检细胞送检，涂片中细胞成分少见，仅见少量坏死组织，未查到癌细胞。考虑为炎性所致，专家建议头孢曲松钠和左氧氟沙星联合治疗两周，然后复查。治疗半月后，病人进食阻挡感消失，咳嗽症状基本消失。CT复查未见明显改变。尔后到结核病专科医院查：结核菌素试验（+++），胸部CT报告：双肺感染性病变，结合临床考虑为结核性。遂住院一月，给予加替沙星、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、异烟肼联合治疗，出院后又服药半年。病人无自觉症状，CT复查：右肺上叶尖后段近胸膜处见两个小结节灶，周围见斑小片状模糊影，与前片对比，斑片灶病变范围缩小，部分融合呈结节。左肺下叶外基底段胸膜下见小结节灶，病灶较前缩小，右下胸膜近脊柱处见类圆形小结节灶，右肺门、隆突下见肿大淋巴结，无胸腔积液。意见：符合肺结核治疗后CT表现。

二、讨论

肺结核病的发病率在全球范围内仍居高不下，目前各种类型的结核均有增多趋势，其中成人原发性肺结核也增多，而其影像表现与如肺癌淋巴转移等良恶性病变容易混淆。肺结核的病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。肺结核的影像学特点：成人原发性肺结核其肺段或肿块样结核病变合并肺门或纵膈淋巴结肿大。其肺内病变传统观念认为“上结下炎”即肺结核好发肺上叶尖、后段和下叶背段，肺下野的病灶多为炎症。但不典型肺结核其病灶可单独位于前段或下叶基底段，且病变形式多样，症状无特征性。肺癌的影像学特点：动态螺旋CT增强扫描要优于常规CT扫描，如分叶征、毛刺征、血管集束征、棘突征、胸膜凹陷征，均在HRCT发现。该患者家庭中无结核病患者，但常年随丈夫在外地行医，接触人员较多也比较复杂，初以“上感”症状发病，曾用过“左氧氟沙星”等抗生素，病情好转，但多次反复。后来又出现进食梗阻症状，CT扫描又显示右肺下叶组织肿块，且周围见细小毛刺，纵膈可见到肿大融合的淋巴结，这恰恰是容易造成误诊的原因，即客观上存在“异病同影”和“同病异影”的困难，另外诊断思维上的孤立片面性及特诊科医师的局限性也是造成本例患者被误诊的原因。这就提醒我们无论是CT还是B超检查都是间接征象，不能完全依赖它，必须有病理及内窥镜等检查，还要密切结合临床，才能做出正确的诊断，避免给病人造成不必要的痛苦和灾难。

参考资料

[1]陆再英,钟南山主编.《内科学》第7版,p43-53页.

[2]陈灏珠主编.《实用内科学》第13版,第26章结核病.