胆肠吻合术再次手术原因分析及处理

王鹤峰

王鹤峰(辽宁省丹东市中心医院外一科118000)

【摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。

【关键词】胆肠吻合再手术原因分析

【中图分类号】R65【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02

胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。其中前次手术在外院39例，在本院42例。既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。

1.2术前诊断

术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。

2.治疗及结果

2.1治疗

2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire术，取净结石，重建吻合口。

2.1.2肝内胆管继发结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，直至取净肝内胆管残余结石。

2.1.3肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎，急诊手术，尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，使胆汁的排出畅通。手术的方法可采取高位胆管切开取石、胆肠内引流、消除肝内感染性病灶。

2.1.4继发肝内胆管癌3例，3例均为早期进行手术切除。

2.2术后并发症

手术创面渗血1例；胆肠吻合口后壁出血1例；再手术后发生切口感染2例；胆漏1例置管引流一月余；胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例；全组无死亡发生。

3.讨论

3.1胆肠吻合再次手术原因

3.1.1吻合口狭窄是胆肠吻合术后再手术的最常见原因。吻合口狭窄常与下列因素有关①吻合口血运差。胆管壁过度游离容易导致吻合口血供障碍。②吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均容易导致吻合口径过小，使吻合口环形缩窄。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合都会导致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合、胆肠侧侧吻合、胆总管十二指肠吻合，都可以引起反流性胆管炎，最后吻合口周围炎症、纤维增生，导致吻合口狭窄。⑤电热伤等医源性胆管损伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术后损伤平面会继续上升，导致吻合口狭窄。

3.1.2手术适应证及手术方式选择不当。胆肠吻合术主要用于胆道外科修复胆道损伤，恢复正常的胆汁引流。手术适应症掌握不好或者手术方式选择不当，可引起诸多并发症，如盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。

3.1.3胆管肿瘤主要有漏诊性胆管癌或早期胆管癌变。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管早期癌变，术中多点病理取材以防漏诊。总结发现长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。如果术后长期发热并出现黄疸时应首先排除“胆管癌变”。

3.2胆肠吻合再次手术的合理处理

3.2.1做好充分的胆肠吻合再次手术前准备，这样可以提高再次手术的疗效并且减少并发症。通过B超或者CT充分了解肝内外结石分布，肿瘤或者梗阻患者行PTC、MRCP了解部位，胆道连续性未中断患者采用ERCP检查。术前必须作出正确的评估，设计出正确的手术方案。

3.2.2术中主要注意以下几点①术中操作应细致要循序渐进。②切口暴露充分，采用右肋缘下切口或双肋缘下屋顶样切口，顶端再作一纵切口。③要充分暴露肝门。应紧贴肝脏面包膜，从右向左、由浅入深逐步分离，暴露肝门。肝门胆管显露可采用降低肝门板技术、肝方叶切除或肝正中裂劈开。④要充分暴露原胆肠吻合口。寻找原吻合口应先找到胆肠襻，再向上寻找吻合口或者切开胆肠襻向上探查原吻合口。也可以自十二指肠降部外侧逐步向上寻找吻合口。

3.2.3根据术中探查结果，结合影像学检查、胆道镜探查，明确再手术原因并选择合理的手术方式。局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症采用肝叶段切除彻底去除病灶。胆管十二指肠吻合所致的反流性胆管炎患者改做胆肠Roux-Y吻合或加做毕II式胃空肠吻合术。单纯吻合口狭窄患者切除原吻合口瘢痕切开胆管扩大吻合口径。胆总管囊肿患者切除囊肿行胆肠Roux-Y吻合。无胆肠吻合适应证、oddi扩张肌功能正常患者拆除胆肠吻合、修复胆管及十二指肠或空肠。

总结通过对我院81例胆肠吻合术再次手术患者病例的分析，手术术式选择不当、手术操作不当是导致再手术的重要原因，对于术后因并发胆管癌而手术也应引起足够重视。严格把握胆肠吻合术手术指征，选择正确的手术方式，提高手术操作技术并注意随访，是提高胆肠吻合术疗效的重要因素，可以降低再手术率。

参考文献

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