镇咳祛痰药的合理选用

陈前雪

陈前雪(台州市中心医院318000）

【摘要】目的：通过分析患者、咳嗽和药物性质三者之间的关系，促进镇咳祛痰药的合理应用；方法：根据所了解的患者基本情况，结合咳嗽的病因和临床表现以及药物的作用机理，归纳出用药的基本原则和注意事项；结果：镇咳祛痰药是对症治疗药，疗效取决于病因的去除与控制，合理选用药物，可以提高镇咳祛痰药的疗效，减少药物的不良反应；结论：临床医师和药师应综合考虑药物的特征、咳嗽的特点和患者的差异，正确运用临床思维，制定药物治疗方案，使镇咳祛痰药应用更加合理。

【关键词】咳嗽镇咳药祛痰药合理用药

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0074-02

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效消除呼吸道内的分泌物和进入气道的异物，从而保持呼吸道的清洁和通畅。镇咳祛痰药是临床用来治疗和改善咳嗽症状的常用药物。如何正确选择，合理使用，以达到最好的治疗效果，是广大临床医师和药师必须认真思考的问题。只有全面了解药物作用、疾病情况和个体差异，才能制定合理的治疗方案。

1.药物的作用机理，不良反应和相互作用

1.1镇咳祛痰药的分类和作用机理[1-2]

1.1.1镇咳药镇咳药能抑制咳嗽反射。按其作用机理可分为：（1）中枢性镇咳药，直接抑制延脑咳嗽中枢，如磷酸可待因、氢溴酸右美沙芬等；（2）外周性镇咳药，经抑制咳嗽反射弧中的其它环节（如感受器，传入神经，传出神经或效应器），而达到镇咳目的。如那可丁，甘草流浸膏；（3）兼性镇咳药，兼有中枢性和外周性镇咳作用，如苯丙哌林、喷托维林等。

1.1.2祛痰药祛痰药主要通过稀释痰液、溶解粘性成分或促进痰液排出。按其作用机理可分为5类：（1）恶心祛痰药，口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌液体稀释痰液而易于咳出，如氯化铵、愈创木酚甘油醚等。（2）刺激性祛痰药，将一些挥发性物质加入液体中，使用其蒸气刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌而稀释痰液易于咳出。如按叶油、安息香酊等，（目前此类药物因给药不便，已很少应用）。（3）粘液溶解药，此类药物可分解痰液的粘性成分（粘多糖、粘蛋白等），降低痰液粘稠性而易于咳出。如代表药物：乙酰半胱氨酸。（4）粘液调节药，主要作用于气管、支气管上皮中的腺体细胞，促使其分泌低粘性的液体，恢复呼吸道分泌物的流变性，使痰液易于咳出，如溴已新、羧甲半胱氨酸、盐酸氨溴索和标准桃金娘油等，（5）粘液促排药，促进支气管粘膜上皮的粘液纤毛转运系统，促使气道分泌物排出体外；如盐酸氨溴索、标准桃金娘油等。另外有些药物往往通过各种作用机制达到祛痰作用，如盐酸氨溴索、标准桃金娘油等，就兼有粘液调节和促排痰液作用。

1.1.3复方制剂目前市场上销售的许多镇咳祛痰复方制剂中，除了镇咳祛痰药外，有些还含有抗组胺药、肾上腺素能药和茶碱类药等。如复方甲氧那敏胶囊中含有那可丁（外周性镇咳药）、马来酸氯苯那敏（抗组胺药）、盐酸甲氧那敏（肾上腺素能药）、氨茶碱（茶碱类药）；复方磷酸可待因溶液中含有磷酸可待因（中枢性镇咳药）、氯化铵（祛痰药）、马来酸氯苯那敏（抗组胺药）、盐酸麻黄碱（肾上腺素能药）等等。

1.2药物的不良反应

各种药物都有不良反应，包括变态反应和毒性反应等等。如中枢性镇咳药，大多有恶心、呕吐、食欲不振、便秘等胃肠道反应。许多复方制剂中的抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用，中枢抑制可导致嗜睡、疲劳、乏力等，抗胆碱作用可导致口干、舌燥、使痰液不易咳出等不良反应。

1.3药物的相互作用

药物的相互作用是指镇咳祛痰药与其它药物联用，以及多种镇咳祛痰药联用时，产生的相互作用。其结果：（1）可使疗效协同，相加或拮抗等；如乙酰半胱氨酸可减低青霉素类和头孢菌素类的抗菌活性。（2）可使不良反应增加或减轻；如磷酸可待因与抗胆碱类药合用，可加重便秘和尿液潴留等等。

2.咳嗽的发病机制和临床表现[3-5]

2.1咳嗽的发病机制

咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射，能有效清除呼吸道内的分泌物和进入气道的异物，保持呼吸道的清洁和畅通，维持正常的呼吸功能。临床上常见的引起咳嗽原因有以下几种：（1）呼吸系统疾病，如感冒、咽喉炎、急慢性气管炎或支气管炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、肺癌、肺间质纤维化和矽肺等。（2）心血管疾病，如心包炎、心功能不全等，（3）胸膜疾病，如气胸、胸膜炎、胸膜间皮瘤和胸部外伤等。

2.2咳嗽的临床表现

2.2.1痰液的量、颜色和粘稠性咳嗽可分为无痰的干咳和有痰的痰咳。干咳经常发生在病毒性感染并累及上、下呼吸道，或因刺激性气体、粉尘异物、肺瘤、出血等的刺激，亦可能是胸膜炎、胸膜间皮瘤、胸部外伤等的症状之一，干咳也可发生在心血管疾病的早期。痰液是各种因素刺激呼吸道粘膜或肺泡，使毛细血管通透性增高和腺体杯状细胞分泌增加，渗出物质和粘液与吸入的尘埃及坏死组织产物等的粘稠性混合物。其颜色有白色、黄色、绿色、粉红色以及泡沫痰等。及时了解咳痰的量、颜色和粘稠性以及痰液是否容易咳出等，对于合理使用镇咳祛痰药非常重要。

2.2.2咳嗽的时间、节奏和音色突发性咳嗽常见于吸入刺激性气体或异物所致。长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统疾病。咳嗽伴声音嘶哑多见于喉炎、声带炎、喉痰或喉返神经麻痹等。咳嗽伴有局限性哮鸣多见于肺癌，伴有咯血，有肺癌、肺结核或支气管扩张等的可能。

3.镇咳祛痰药的选择

镇咳祛痰药是对症治疗药物，是“治标”的手段。在使用镇咳祛痰药时，首先应明确导致咳嗽的病因和发病机制，控制引起咳嗽的原发疾病。若是以减轻咳嗽症状为目的对症治疗，也应弄清楚引起咳嗽的各种因素。在此前提下，有针对性地使用镇咳药或祛痰药，以达到缓解咳嗽或使痰液易于咳出。

3.1根据病因选择药物

咳嗽往往由不同疾病或因素引起，只有去除病因，咳嗽才能真正得得以根治，如因呼吸系统感染引起的咳嗽，应首先使用抗生素控制感染；过敏引起的咳嗽，则应选用抗过敏药治疗；因使用血管紧张素转化酶抑制剂而引起的咳嗽，就应及时停用该类药物。

3.2根据特殊人群的生理特征选择药物

3.2.1儿童应选用供儿童使用的镇咳祛痰药。这是因为儿童肝、肾功能发育不全，有些成人用药的成分对儿童可能有伤害，药物易蓄积，造成肝、肾功能的损害。因此，最好选用口感好，便于剂量分割的溶液剂、糖浆剂或分散片等。

3.2.2老年人体弱多病，心、肝、肾功能减退，应选用对肝、肾功能影响小的药物，并重视与基础疾病用药之间的互相作用，谨慎联合用药。如含盐酸麻黄碱、盐酸伪麻黄碱的镇咳药易使血压升高，甚至诱发心绞痛及心功能不全。所以患有高血压或心血管系统疾病的老年患者，应慎用复方磷酸可待因溶液和美敏伪麻溶液等的复方镇咳祛痰药。

3.2.3孕妇及哺乳期妇女妊娠和哺乳是育龄妇女生理的一个特殊时期，临床用药必须考虑对胎儿和婴幼儿的不利影响，因此孕妇应避免使用能通过胎盘屏障，并可致畸或对胎儿有毒性的药物，哺乳期妇女，则不宜选择能通过乳汁排出的药物。如氢溴酸右美沙芬、磷酸可待因和盐酸氨溴索等等。

3.3根据患者伴发的基础疾病选择适宜药物

有些咳嗽患者伴发有其它基础疾病，常需要联合用药，在选择镇咳祛痰药时，应选择有利于基础疾病治疗的药物。如：（1）肝、肾功能不全患者，应禁止选用氯化铵，这是因为当肝功能不全时，肝脏不能将氯化铵中的铵离子转化为尿素而易发生氨中毒；肾功能不全时，尿素排泄困难，也易引起氨中毒。（2）溃疡患者，慎用氯化铵、溴已新及乙酰半胱氨酸等对胃、十二指肠粘膜有刺激的药物，（3）前列腺肥大患者应慎用易引起尿潴留的磷酸可待因、喷托维林和马来酸氯苯那敏等。

3.4根据职业的特殊性选择适宜药物

机动车驾驶员、机械操作员、高空作业者应避免使用含抗组胺药（如：马来酸氯苯那敏和盐酸苯海拉明等）的复方制剂，以防止嗜睡不良反应引起意外事故。

3.5合理选择适当的剂型和给药途径

对于婴儿和老年患者吞咽困难时，则不宜选用大片剂和胶囊剂，最好选用口感好、易于吞咽的糖浆剂、溶液剂或者采用雾化吸入的方法来达到镇咳祛痰的目的。对于病重情急，而需要药物迅速起效时；则可采用注射给药方法以迅速达到有效血药浓度，必要时，亦可采取胸膜内注射给药以求速效。

总之，临床使用镇咳祛痰药时，应综合考虑以下三方面的内容和变化。（1）药物的特征：包括药物的作用机理、药动学、药效学、适应症、禁忌症、给药剂量、给药途径、疗程、不良反应、相互作用和药学监护结果等内容。（2）疾病（咳嗽）的特点：包括引起咳嗽的病因、诱因、病理生理、并发症和痰液的量、颜色、粘稠性以及咳嗽的时间、节律、音色等临床表现。（3）患者的差异：包括生理特征（年龄、性别、妊娠、哺乳等）、职业、基础疾病、伴随用药以及药物不良反应史等等。

参考文献

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