分娩镇痛浅析

郑军

郑军

(邢矿集团生活后勤分公司医疗卫生管理办公室54000)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0082-01

分娩过程中的阵痛是所有产妇最痛苦的经历，有研究显示约半数产妇分娩过程中感觉无法忍受、痛不欲生[1]，90%以上产妇在分娩过程中感觉紧张、恐惧、焦虑，从而引起产妇及胎儿一系列应激反应，严重者导致胎儿窘迫、新生儿窒息、严重影响母婴健康，同时很多产妇由于无法耐受疼痛，要求行剖宫产，从而使剖宫产率居高不下。众所周知，剖宫产并非正常分娩途径，虽然有止痛泵缓解疼痛，但手术对产妇及胎儿均有不同程度的不良影响，严重者还会引起产妇术后并发症，预后不良等[2]。如何保证母婴安全，缓解正常分娩过程中的阵痛，已成为产科急需解决的问题。因此分娩镇痛应运而生，近些年日益完善。要了解分娩镇痛，我们首先要明白分娩过程中阵痛是如何发生的。

子宫体和宫颈分别受不同神经支配，宫体的收缩受交感神经系统支配，而宫颈受副交感神经系统支配。在第一产程中,分娩阵痛主要来自宫缩和宫颈的扩张,并且以宫颈扩张为主。产妇表现为腹部阵痛，腰酸等不适。随产程进展,宫缩强度加大，时间延长，间隔时间缩短，宫颈扩张加快，在此过程中大多数产妇感觉无法忍受疼痛。第二产程中,分娩疼痛主要来自子宫收缩、盆底及会阴组织的扩张，产妇主要表现为有大便感，腹痛剧烈、下坠。

分娩的阵痛可引起产妇及胎儿的一系列生理、病理变化。对产妇来说，由于对分娩阵痛缺乏了解，心理准备不足，多数产妇妊娠后期即有不同程度的紧张、焦虑等情况，或受周围产妇的错误认识影响，对分娩过程有很大的恐惧感，因此在产程进展中，很容易出现应激反应增强，导致儿茶酚胺增加,产妇血压升高、心率加快；疼痛时过度换气导致呼吸性碱中毒；肾上腺素水平升高，控制子宫收缩使产程延长,促进子宫动脉收缩,胎盘血供减少导致胎儿窘迫[3]。

分娩镇痛技术首先由苏格兰医生实验应用，但由于技术的不成熟，适宜的麻醉药物缺乏，效果欠佳，再加上担心麻醉药对产妇及胎儿有不好影响，故未得到重视及发展。直到100年前随着麻醉技术的进步，美国医师发展了分娩镇痛技术，即通过脊髓给予局麻药阻止神经传递，取得较好的效果[4],自此分娩镇痛技术得到长足发展。直到1942年，此项技术才开始真正应用到产妇当中。此后1年，美国医生Fishbein在《美国医学会杂志》上发表了有关分娩镇痛在589例产妇中成功实施的报道[5]。时至今日，分娩镇痛技术已得到广大医师及患者公认，而且对产妇和胎儿并不产生不良影响。

目前常用的分娩镇痛技术有吸入式麻醉、静脉注射药物及椎管内麻醉。吸入式麻醉（通常采用笑气）的效果有很大的局限性，对笑气很敏感的准妈妈会觉得效果非常好，但是也有一部分准妈妈会感觉吸和不吸疼痛程度没什么区别。对于静脉注射止疼药来说，药物的浓度很难掌握，如果药物浓度过高，会对胎儿造成影响，如果药物浓度不够，虽然胎儿是安全的，但是又达不到理想的止疼效果。因此，目前椎管内镇痛技术较受大家青睐。

临床常用的椎管内镇痛技术主要有连续硬膜外麻醉镇痛（EA）和腰硬联合镇痛（CSEA）。前者是在剖宫产使用的连续硬膜外麻醉基础上，给予局部麻醉药、镇痛药，并连接止痛泵以达到连续实施镇痛的目的。后者是在EA的基础上，用一根脊麻针通过硬膜外针空心刺破硬膜到达蛛网膜下腔，将局麻药、镇痛药注入蛛网膜下腔的方法[6]。

关于分娩镇痛技术在产程中应用时机，一直是广大医家研究焦点。有部分医家担心应用较早，可能抑制宫缩，导致产程延长，影响其正常分娩。由于此种担心，此项技术开展早期建议从宫口开大4厘米时开始应用。随后有研究显示，镇痛时机选择在潜伏期，即宫口开大2厘米时，使用分娩镇痛并不会增加剖宫产率[7-8]。到目前为止，有关分娩镇痛的实施时机已提前至宫颈口开大1cm左右[9]。

临床常用麻醉药为布比卡因、罗哌卡因及阿片类药物等。布比卡因和罗哌卡因均是酰胺类长效局麻药，，其镇痛时间长，起效快，较少通过胎盘屏障，故对胎儿无不良影响，尤其是罗哌卡因，对感觉纤维组织程度较好，对运动纤维组织程度较弱，故应用后麻醉效果好，又不影响产妇正常行走、活动，非常适合产妇应用。阿片类镇痛药物主要通过硬脊膜后脑脊液与髓脊角阿片受体结合、透过硬脊膜后脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥镇痛作用[10]。

临床关心的还有分娩镇痛的并发症，较严重的有局部麻醉药诱导的惊厥与心跳骤停、硬膜穿破后头疼、一过性后背痛、硬膜外脓肿或脑膜炎、永久性神经损伤等，但此种并发症发生较少。其他如瘙痒、尿潴留较常见，瘙痒的发生主要与阿片类镇痛药的作用有关。尿潴留与局部麻醉药剂量密切相关。严格的无菌操作对于预防脓肿、脑膜炎及永久性神经损伤具有积极意义[11]。

综上所述，分娩镇痛技术为广大产妇送来了福音，有效地降低了剖宫产率、胎儿窘迫的发生率，有利于产妇及胎儿的健康。目前为止，所研究应用产妇均为正常产妇，而一些有合并症产妇，如妊娠期高血压疾病、妊娠期合并内科疾病者，能否应用此项技术实现正常分娩，有待于我们进一步研究。

参考文献

[1]HawkinsJL.Epiduralanalgesiaforlaboranddelivery[J].NEnglJMed，2010，362（16）：1503

[2]LeeYM，D’AltonME.Cesareandeliveryonmaternalre-quest：maternalandneonatalcomplications[J].CurrOpinObstetGynecol，2008，20（6）：597

[3]吴味辛.提高对无痛分娩的认识.实用妇产科杂志,1997,13:118

[4]BaconDR.Thehistoricalnarrative：talesofprofessional-ism?[J].AnesthesiolClin，2008，26（1）：67

[5]BrillS，GurmanGM，FisherA.Ahistoryofneuraxialad-ministrationoflocalanalgesicsandopioids[J].EurJAn-aesthesiol，2003，20（9）：682

[6]NystedtA，EdvardssonD，WillmanA.Epiduralanalgesiaforpainreliefinlabourandchildbirth-areviewwithasys-tematicapproach[J].JClinNurs，2004，13（4）：455

[7]WongCA，ScavoneBM，PeacemanAM，etal.Theriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyver-suslateinlabor[J].NEnglJMed，2005，352（7）：655

[8]OhelG，GonenR，VaidaS，etal.Earlyversuslateinitia-tionofepiduralanalgesiainlabor：doesitincreasetheriskofcesareansection?Arandomizedtrial[J].AmJObstetGynecol，2006，194（3）：600

[9]SchugSA，SaundersD，KurowskiI，etal.Neuraxialdrugadministration：areviewoftreatmentoptionsforanaesthe-siaandanalgesia[J].CNSDrugs，2006，20（11）：917

[10]郭子林,余守章,刘继云,等.老年患者全髋置换术后的舒芬太尼静脉和硬膜外自控镇痛的可行性?中华麻醉学杂志,2006,26:1033-1042

[11]张渺,杨慧霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析.中华妇产科杂志,2005,6:365-368