吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病60例临床体会

姚沈平

姚沈平

(海盐县西塘桥街道社区卫生服务中心314305)

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0244-01

痔是肛肠外科的常见病,临床上对痔的本质及痔发生机制认识的不断深入，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。无痛痔根治术又称吻合器痔上黏膜环切术(procedureforprdapseandhemorrhoids,PPH),是建立在“肛垫学说”理论基础上的、运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术[1]。由于较传统手术具有出血少、痛苦小、愈合快，同时保留肛垫，从而有效保留肛管的精细控便能力等优点。现将我中心2012年5月至2013年3月PPH治疗60例痔患者临床资料作回顾性分析，并分析术后并发症的防治，报告如下。

1临床资料

1.1一般临床资料

本组男24例，女36例，年龄28～68岁，平均45.6岁，病程3个月～20年，平均4年。根据《痔临床诊治指南(2006版)》痔分期[2],进展期Ⅱ期内痔4例，Ⅲ期内痔37例，Ⅳ期内痔16例，环状痔嵌顿3例，其中Ⅲ-Ⅳ期内痔中有27例为环状混合痔，全组病例中有8例既往接受过外剥内扎术。

1.2治疗方法

术前肠道准备同一般肛门手术，器械均使用江苏华夏公司生产的一次性PPH吻合器。全部病例采用腰麻或骶麻，截石位，肛门会阴部常规消毒，放入肛管扩张器(CAD33)，截石位肛周3、6、9、12点各固定一针，取出内芯，通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入，在齿状线上2～4cm，自截石位3点将直肠粘膜进行荷包缝合一圈，对侧9点位缝合牵引线一根，两个以上痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个则可作分段性荷包缝合。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。逆时针旋开吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入扩肛器内，将荷包线围绕中心杆收紧打结，通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内，此时,感觉旋钮有阻力,吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。打开机身保险、击发，完成切割和吻合。固定吻合器本体等待30s后，逆时针旋松尾翼3～4圈，将吻合器拔出。检查吻合口，有活动性出血点，缝扎止血，拆除CAD，观察若有仍脱出肛缘外的痔块，予以外剥内扎术补救，对混合痔的外痔部分予以梭形切除。患者术后6h开始进流汁饮食，静滴抗生素3～5d，手术当日控制排便，次日便后用1：5000高锰酸钾液坐浴后换药。

2结果

2.1临床疗效本组病例手术时间为30～46min(平均41min)，术后住院时间为3～8d(平均3.9d)，60例患者中痔核回缩满意者58例(96.7%)，个别痔核回缩不全者2例(3.3%)。其中痔核回缩满意者中有24例需行残留外痔梭形切除，对痔核回缩不全需补行外剥内扎术，总计本组PPH术后行附加手术共8例(13.3%)。本组病例尿潴留28例(46.7%)，经留置导尿24h自愈，术后肛门疼痛者共12例(20.0%)。本组病例均无大出血、肛门狭窄、肛周感染及大便失禁等并发症，术后症状改善满意，无外痔残留，随访采用直接询问和电话随访，术后排便较术前明显顺畅，肛门坠胀、阻塞感及痔核脱出消失，肛门功能良好；无吻合口感染、盆腔感染、直肠阴道瘘等并发症，总有效率96.7%。6个月～1年内无复发。

2.2术后并发症术后发生吻合口出血1例、肛门疼痛12例、肛门坠胀4例、尿潴留28例等并发症,经相应的处理后,取得满意疗效。吻合口出血1例发生在术后2h，出血量约120ml，在病房用去甲肾上腺素保留灌肠，止血药物静脉滴注等治疗后，出血渐停止；术后肛门疼痛12例(20.0%),平均疼痛时间约22h，疼痛剧烈需注射度冷丁止痛者5例；其余患者术后创面轻度疼痛，给予镇痛剂后渐缓解；肛门坠胀感4例(6.7%)，给予高锰酸钾稀释液每日早晚坐浴各1次，2周后消失；术后尿潴留28例(46.7%),均予以留置导尿，术后第一天拔除。

3讨论

PPH治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂应注意:荷包缝合的位置在齿状线以上2.5～4cm处[3],两个荷包缝线之间的距离根据患者直肠黏膜松弛脱垂的程度来决定,一般相距1～1.5cm即可;荷包缝合的深度在黏膜下层为宜,缝合过深切除吻合时易伤及肌层和邻近组织,缝合过浅在牵拉缝线时易引起黏膜撕裂；在作荷包缝合时,缝线针距不可太远，以(0.6cm为宜,以免切割不均或漏切导致吻合口裂开或发生吻合口漏；对女性患者，击发前术者将左手食指放入阴道，适当牵拉缝合线检查阴道后壁，以免损伤直肠阴道间隔而形成直肠阴道瘘；击发吻合器后保持吻合器关闭状态30s，以利止血，切除吻合后认真检查吻合口，彻底止血；术后适当休息，避免剧烈运动，以免吻合口未愈合之前用力排便使吻合口裂开，以减少出血及复发的可能。综上所述,重视并发症防治的相应措施，可有效地减少术后并发症的发生。与传统手术相比，PPH优势在于①保留肛垫，术后疼痛轻微；②简单易行，手术时间短，术中出血少；③患者满意度高；④住院及恢复时间短；⑤术后并发症少，无肛门狭窄变形及肛门失禁。

总之，PPH在痔病治疗中优势明显，特别为重度环状痔的治疗提供了一种简单有效，痛苦小的手术方式。但是由于重度痔病的复杂性、多样性，也由于PPH是通过上提脱垂内痔来治疗痔病，并不对外痔处理等局限性[4]，所以对外痔也较为明显的混合痔，似应以PPH手术为主附加传统手术才能保障手术彻底性，也可大大拓展PPH术适应症范围。

参考文献

[1]LONGOA.Treatmentofhemorrhoidaldiseasebyreductionofmu-cosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice:anewprocedure[M].Rome:Proceedingsofthe6thWorldCon-gressofEndoscopicSurgery,1998:3.

[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志,2006,9(9):461-463.

[3]任东林,罗湛滨,赵杰,等.吻合器痔上粘膜环切钉合术1000例临床总结.中国中西医结合外科杂志,2005,11(3):231-236.

[4]傅传刚.重视PPH在痔治疗中的合理应用.中国实用外科杂志,2007,27(6):436-437.