糖尿病周围神经病变的研究文献综述

张磊1任鲁颖2张传霞2

张磊1任鲁颖2张传霞2

（1华南理工大学医院广东广州510640）

（2济宁市中医院山东济宁272000）

【摘要】从国内外有关糖尿病周围神经病变的病因病理研究、治疗研究及中医中药、针刺、灸法及外治法对本病的干预研究的文献资料进行分析整理、归纳和总结，以综述近年来中医药治疗糖尿病周围神经病变实验研究进展情况。结果提示，糖尿病周围神经病变的发病机理复杂多变，中医药在探寻其发病机理及药物的作用机理方面取得较大进展，疗效确切，前景可观。

【关键词】糖尿病周围神经病变文献综述

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0068-02

前言

糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，并可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。而糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见[1]。由于本病病因及发病机制尚未完全阐明，故目前西医治疗本病只是对因治疗及对症处理，并强调早期治疗，一旦神经病变出现临床表现及结构改变，则病变多难以逆转，疗效不甚理想。糖尿病周围神经病变属于中医学的“消渴”日久而致的“痹证”、“痿证”、“脉痹”、“血痹”、“皮痹”范畴[6]。中医学在整体观念指导下结合脏腑辨证论治对本病治疗效果较好。

1.古代文献研究

糖尿病周围神经病变是现代西医学病名，古代无此记述，但类似于本病征候的表现在古代文献中亦有所论述。《素问?逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”《丹溪心法》载：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼。”戴元礼《秘传证治要决》：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”《灵枢?五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“粗理而肉不坚者，善病痹”，指出体虚是消渴与痹证的病因。《王旭高医案》中记载“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。《临症指南医案?三消》则直言“其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”故气阴不足、郁热癖血是其主要病理机制。从中医气血理论而言,消渴日久,必然耗气伤阴,气虚则血行无力,阴虚则血行艰涩。气虚一则不能温煦四肢,故见四肢冷;二则帅血无力,气虚血癖不能濡养肢体肌肉及筋骨,故见痿软无力,行走如踩棉絮,且“久病必瘀”,作为病理产物的瘀血又成为致病因素,互为因果,交互为患。李杲指出“麻者,气之虚也,真气弱,不能疏通至填塞经络。”现代研究发现中医“卫气”,剽悍滑利,与现代医学神经纤维传导功能“神经冲动”,有相似之处，治疗上以活血、化瘀通络、调营和卫为主。《医林改错》补阳还五汤正是为“因虚致瘀”所设,是治疗气虚血瘀的经典方。《内经?痿论》提出“治痿独取阳明”及“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的针刺治痿大法。

2.西医的现代临床研究

2.1病因病理研究

目前，对常见的糖尿病神经病变病因及发病机制尚未完全阐明，可能由多因素综合所致，包括代谢因素、血管因素、自身免疫反应及遗传因素等。绝大多数认为与血管因素因素密切相关。1959年Fageberg通过FAS染色阳性证实神经内膜血管壁增厚和通明变性的存在，首次将糖尿病神经病变和微血管病变联系起来；1993年Malik等报告糖尿病神经病变者腓肠肌神经内膜毛细血管基底膜增厚、内皮细胞肥大增生和宗弥散屏障明显增加，上述改变远较神经外膜、肌肉和皮肤毛细血管的类似改变更明显，而且可导致神经组织缺血缺氧。近年来，多项研究证实在缓慢进展的糖尿病神经病变的发生发展中存在神经内膜的微血管病变，起病变的严重程度于神经纤维的病理学和临床神经病变两者的严重性有关，导致糖尿病神经微血管病变发生原因主要包括晚期糖化终没产物的形成、自由基的产生增加、内皮细胞衍生的一氧化氮活性降低等；血小板功能亢进、血黏度增加、红细胞变僵和黏附性增强等血液流变学改变使供应神经内膜的微血管易形成血栓和硬化；另外，有学者认为由于神经外膜血管早期丧失交感神经的支配，动静脉短路增加，也可引起神经缺氧。新近一些研究报告糖尿病神经组织亚油酸的δ-G去饱和和生长γ–亚油酸减少，致使前列腺素代谢紊乱，致供血减少，也为神经内膜缺血和缺氧的原因之一。由于糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不十分明确，缺乏特异性病因治疗。

2.2治疗研究

因本病病因及发病机制不十分明确，现无特异性病因疗法，在治疗方面只是对因治疗及对症处理。

2.2.1控制血糖大量动物实验和临床研究，长期理想地控制血糖可明显防止糖尿病神经病变的发生和延缓其进展，良好的血糖控制是治疗糖尿病周围神经病变的基础，但临床实践上常难以达到，并增加低血糖的发生率，尤其在老年糖尿病患者中。有报道对即使通过胰肾联合移植使糖尿病患者血糖正常2年之久，仍不能逆转已存在的神经病变。

2.2.2药物治疗主要针对糖尿病周围神经病变的发病机制，应用增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱等药物，如醛糖还原酶抑制剂（ARIS）可使糖尿病动物的红细胞山梨醇降低及神经传导速度改善。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可用于防治糖尿病周围神经病变，Malick等用群多普利治疗12个月，患者的神经功能好转，提示ACEI可用于神经病变的治疗，但疗效有待进一步证实。钙拮抗剂，尼莫地平能增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，阻滞钙内流，故可促进神经血流量的增加，提高神经传导速度，改善神经缺血缺氧。钴宾酰胺，为维生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的辅酶，外源性给药可顺利地渗入神经细胞及细胞内，促进细胞内核酸、蛋白及脂质的形成，从而修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生。前列腺素E可扩血管，减轻血液粘滞度。诸多药物研究表明糖尿病神经病变要早期治疗，一旦神经病变出现临床表现和结构改变，则病变多难以逆转，治疗效果差。

3.中医现代临床研究（中西医结合）

3.1中医药治疗

中医药在此方面进行了较多的深入研究。郭氏等[2]在温筋通（由桂枝、细辛、葛根组成）对链脲佐菌素糖尿病大鼠血糖及坐骨神经终末期糖基化终产物的影响的研究中发现：温筋通对链脲佐菌素(STZ)糖尿病大鼠血糖有明显的降低作用，并有效地抑制终末期糖基化终产物，推测温筋通可能通过降低血糖、抑制终末期糖基化终产物在神经组织中的形成,从而预防糖尿病周围神经病变。张氏等[3]运用糖脂平（由黄连、葛根、金线莲等组成）治疗糖尿病大鼠1个月后，结果表明不同剂量的糖脂平对糖尿病大鼠的血糖有显著降低作用，并认为糖脂平对糖尿病大鼠坐骨神经病变有一定防治效果,其作用途径与其降血糖作用与改善神经组织内糖醇代谢有关。衡先培等[4]通过运用糖络通治疗DPN大鼠，观察到其可降低血糖及糖化血红蛋白，认为其改善糖尿病神经病变大鼠坐骨神经机理与降血糖有关。高铁祥等[5]运用复方苦荞麦对STZ糖尿病大鼠周围神经病变进行干预，并测定体重、血糖、血浆胰岛素、血栓素B2、6酮前列腺素F1α。结果显示复方苦荞麦能明显地改善STZ糖尿病大鼠的症状，有效降低空腹血糖，促进胰岛素分泌；明显降低TXB2含量，升高6ketoPGF1α，明显减轻STZ糖尿病大鼠神经病变，作用明显优于消渴丸组。从而得出结论：复方苦荞麦对DPN具有早期防治作用，其主要是通过降低血糖来预防DPN。梁晓春等[8]用具有温筋通脉功效的桂辛通中药复方与醛糖还原酶抑制剂氨基胍相比较，结果：用桂辛通治疗后,糖尿病大鼠坐骨神经传导速度增快,坐骨神经组织山梨醇（SNS）浓度降低,与糖尿病未治疗组及氨基胍组比较有显著差别（P＜0.05）。因此认为桂辛通对防治糖尿病神经病变有一定的作用，可能与抑制多元醇代谢途径的激活有关。

3.2针刺及灸法治疗

于连群[7]等人观察比较针刺、穴位注射和梅花针叩刺3种针灸疗法对糖尿病周围神经病变的疗效及对神经传导速度的影响。得出结论：与另外2种方法相比梅花针叩刺对糖尿病周围神经病变有比较好的疗效。朱氏等[9]研究运用针灸来治疗糖尿病大鼠，结果显示，在12星期末针刺组和胰岛素组的大鼠血糖均比模型组明显降低(P＜0.05)；模型组坐骨神经AGEs水平比正常组明显升高，而针刺组和胰岛素组均比模型组明显降低(P＜0.05)。实验表明，在糖尿病的早期给与针刺或胰岛素治疗可以防止坐骨神经AGEs含量的异常增加和积聚,使之接近正常水平。说明电针可以通过遏制AGEs的形成和积聚，防治糖尿病神经病变的发生发展。曹春生[10]等人采用中医学灸疗的方法，治疗糖尿病周围神经病变50例，取得了良好的效果，与单纯应用西药组进行对照，结果显示：治疗组有效率为92%，对照组有效率为34%，经统计学处理有显著性意义（P＜0.01）。钱伟华[13]等探讨了针刺治疗糖尿病周围神经病变的相关机理，结果显示针刺治疗可不同程度地改善患者肢体麻木、疼痛和感觉异常等临床症状，肌电图表明神经和感觉传导速度均有明显改善。

3.3外治法

刘得华[11]在常规控制血糖的基础上采用当归四逆汤加味(黄芪、白芍、当归、桂枝、地龙等)内服，用渣再煎液加白酒浸洗患肢，治疗DPN患者，总有效率77.6％。腓总神经及尺神经的传导速度明显增高，治疗前后对照有显著性差异。张涛静[12]等人观察糖络宁配合穴位按摩对糖尿病性周围神经病变(DPN)的临床疗效。结果显示：糖络宁加穴位按摩可明显提高DPN临床疗效。

4.述评及研究思想

4.1目前治疗糖尿病周围神经病变主要以西医治疗为主，而且只是对因治疗及对症处理。有报道对即使通过胰肾联合移植使糖尿病患者血糖正常2年之久，仍不能逆转已存在的神经病变。且疗效肯定的药物相对缺乏，较具代表性的药物依帕司他、前列腺素E1、甲钴胺、川芎嗪等，其价格昂贵，导致临床中患者依从性差。

4.2祝氏提出瘀血为贯穿糖尿病发展始终的重要病机。衡氏研究证明应用活血化瘀药配合针刺的治疗组与未用活血化瘀药配合针刺的对照组，其疗效比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组疗效好。由此可见运用活血化瘀法可提高胰岛素水平和效应、清除血液中的有害物质、纠正血液的高凝状态等作用，针刺局部穴位具有补益肝肾、通经活络、促进气血流通的作用，从而达到促进微循环，改善局部供血的作用。疗效显著，且有效安全，副作用少。

4.3糖尿病周围神经病变是糖尿病慢性并发症之一，其病程较长，不可能立竿见影。另一方面，糖尿病周围神经病变，诊断和疗效判定缺乏量化及规范化指标，使一些研究结果相互之间的可比性受到影响，不利于中医药的继承与发展。因此，应用新技术、新方法，探讨本病的客观指标及中医诊疗的量化标准。在充分考虑中医证型的基础上，选择具有可比性的病例，进行严格的临床对照研究进而摸索出治疗糖尿病周围神经病变较佳方法，这是中医药现代化的方向之一。

4.4随着糖尿病教育的不断深入，人们不单单满足于有个正常的血糖，且越来越重视并发症，包括糖尿病周围神经病变，急切进一步改善生活质量。神经传导速度检查在临床糖尿病周围神经病变的诊断、疗效、预后的评价和监测病情变化中发挥着重要的作用。因此，临床研究应引进先进仪器设备进行诊断和疗效判定，使糖尿病周围神经病变的中医药临床研究进一步科学化和规范化。

参考文献

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