子宫癍痕处早期妊娠的超声检查及分析

葛桂花

葛桂花（辽宁省东港市中心医院超声科118300）

【摘要】目的探讨子宫癍痕部位早期妊娠的彩色多普勒超声诊断与鉴别诊断价值。方法回顾分析在本院诊治的11例子宫癍痕处早期妊娠的声像图表现特点。结果孕囊型为8例，团块型为3例，团块型是孕囊型的破裂所致。可见宫腔癍痕处囊性或不规则的包块块样回声，多位于子宫下段，肌层变薄，外突，回声不均匀，其附着处可见较丰富的血流信号。结论由于癍痕子宫妊娠临床表现缺乏特异性，对本病的认识不足时，易造成误诊及漏诊，彩色多普勒超声能准确对子宫癍痕妊娠位置，孕囊形态大小及内部血流情况做出诊断，并能动态观察其治疗效果，对临床治疗本病有重度的价值。

【中图分类号】R1730.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）45-0050-02

随着宫腔手术的增多，特别是剖宫产术的增多，癍痕子宫越来越多，故子宫癍痕处妊娠的发病率在不断的上升，尽早诊断，及时治疗十分重要。本文对2010年1月～2013年1月来本单位诊治和常规早孕检查的11例患者资料进行分析，探讨彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断中的重要应用价值，加强认识，以减少本病的漏诊及误诊。

1资料与方法

1.1对象2010年1月至2013年1月经本院诊治的11例子宫瘢痕部位妊娠患者，年龄29～41岁，平均35岁。停经天数40～83天，其中有剖宫产史的8例，占73%，两次以上人流的2例，子宫肌瘤宫腔镜手术的1例，临床表现为不规则阴道少量流血，有下腹痛者5例，无阴道流血，无腹痛，停经天数分别为40天～45天者3例，血HCG在400～900IU/m之间。

1.2仪器与方法采用美国GE700和飞利浦IU22彩超仪，腹部探头频率为3.0～5.0MHz，经阴道探头频率6.～7.5MHz。检查时先用腹部探头整体观察孕囊及包块与子宫体、子宫下段及子宫颈的关系，再用阴式探头重点观察孕囊或包块的附着位置与肌层的分界情况、着床处肌层的厚度、内部回声、浆膜层是否向膀胱内膨隆及表面的光滑度，测量孕囊或包块的大小、形态，用彩色多普勒测出血流分布范围及阻力指数的高低。

2结果

11例中，有8例宫腔的癍痕处可见孕囊回声，其中3例囊内可见卵黄囊或胎芽，2例胎芽内有心管搏动，1例可能因妊娠的天数较短，孕囊较小（大小约0.7×0.6cm），内未见卵黄囊及胎芽，另4例孕囊较大，内无胚胎回声，其一曾服用过保胎药物，超声诊断为宫内囊性结构，胚胎停育枯萎卵，故行清宫术，清宫数天后，阴道仍流血不止，血HCG持续不下降，再行超声检查见：宫腔内可见不规则，不均匀的团块样稍强回声，与宫壁附着处边界清，内基底部及对应的肌层内可见条状血流信号。另3例为在外院药流后，腹痛，阴道流血不止来急诊，超声示宫腔下段可见不规则团块回声，子宫下段前壁略向膀胱侧膨出，该处肌层较薄，团块与肌层间可见条状血流信号。上述病例有8例经保守治疗后血HCG转为正常。3例保守治疗失败后行子宫切除术。其超声声像图特征归结为：（1）孕囊型8例，表现为孕囊位于子宫下段，子宫下段前壁膨隆，壁薄，孕囊与前壁肌层分界不清，宫颈显示正常形态，内外口未开放，子宫下段前壁肌层与孕囊间可见明显血流信号。（2）高-弱回声及不规则包块型3例，表现为子宫下段宫腔内膜显示不清，该处可见高-弱不均匀不规则的团块附着，该处肌层变薄外突，回声不连续，彩多普勒可见团块与前壁肌层之间血流较丰富。

3讨论

子宫瘢痕妊娠多发生在剖宫产术后，也可发生在多次人流，诊刮及子宫肌瘤切除术后，[1]临床处理不当，可导致大出血，休克等严重并发症，对于其原因可能与剖宫产、肌瘤剔除、诊刮等引起子宫内膜基底层缺乏或缺如、切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织增生形成不规则的缝隙或窦道[2]。如果孕卵在上述部位着床，因底脱膜发育不良，绒毛直接植入子宫肌层，与其粘连并不断生长，甚至穿透肌层。

本组资料可见：癍痕处妊娠有如下两种形式：一是孕囊完全位于癍痕处的肌层内，形成学者所说的子宫内异位妊娠，如外向型生长，结局是可能在妊娠不同时期出现子宫破裂出血的危险。本组1例孕40天，可见孕囊完全位于癍痕处，因孕期较短，孕囊完整，囊内未见胎芽及卵黄囊，但未见着床处出血现象。二是孕囊部分种植在癍痕处或位置较浅，妊娠囊呈内向型向宫腔内生长，结局：一是有可能继续妊娠，形成前置胎盘，二是自然流产或破裂形成不规则的包块附着癍痕处，三是因癍痕处血供不良，胚胎多在不同的妊娠时期停止发育，本组为4例为胎停育（误诊为宫内孕行清宫术）。

超声诊断的临床意义：癍痕处妊娠目前只能靠超声诊断，若诊断有误，轻易的药流或人流可能会造成术中或术后大出血，导致严重后果。本组3例因清宫后，流血不止，而行子宫切除术。临床妇检时没有特异性，超声检查特点：有学者将癍痕处妊娠大致分为孕囊型和混合性包型[1]。本组资料见宫腔内及颈管内未见妊娠囊回声，宫腔上段空虚，下段见孕囊或包块附着于子宫癍痕处，多见位于子宫峡部前壁内，有者孕囊向宫腔内生长，达宫底，宫腔消失，膀胱与孕囊间肌壁变薄，大多数肌壁外凸。本人认为向宫腔内生长的孕囊特别是当正常宫腔消失时，极易误诊为正常部位的妊娠，需用彩色多普勒寻找其着床部，经阴道彩超检查其诊断敏感性更高，结合血HCG化验，能降低子宫瘢痕妊娠误诊率。但需要与宫内及宫颈妊娠、难免流产和侵润性葡萄胎等相鉴别[3]：宫颈妊娠超声表现子宫颈膨大呈桶状，子宫整体呈葫芦形，宫颈内口闭合，颈管内见胚囊。难免流产超声表现为子宫下段孕囊下移，宫颈内口开大，孕囊及周围无血液供应，有明显腹痛。恶性葡萄胎超声表现：包块内部蜂窝状液性暗区，内可见丰富的血流信号，血HCG明显增高，多合并双侧黄素囊肿。而癍痕妊娠的包块是附壁处可见较丰富的血流，血HCG水平多低于正常妊娠，结合有否剖宫产及宫腔手术史可鉴别。超声在癍痕妊娠保守治疗中可动态观察病情的近展及治疗效果。及时向临床出示包块大小范围、肌层的厚薄、及内部血流情况。指导临床制订治疗方案有重要意义。

总之，随着宫腔手术的增多，特别是剖宫产的增多，子宫癍痕处妊娠发病率将不断上升，超声检查是一定要询问病史，仔细观察孕囊的着床部位，内彩色血流分布情况。特别是内部彩色血流有其特异性，可为临床提供可靠依据，对于指导临床制订治疗方案及监测治疗效果等方面具有重要意义。

参考文献

[1]罗卓琼.周平，高峰等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志，2008，24(1):6567.

[2]袁爱娟.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例临床分析.现代实用医学，2007，19(3):203204.

[3]林美芳，谢红宁，朱云晓，等.剖宫产切口疤痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测.中国临床医学影像杂志，2006，17(5):266-268.