胸腔镜肺减容术围期手术的护理

庄兰庄艳余江燕

庄兰庄艳余江燕（四川省成都市第三人民医院胸外科610000）

作者简介：庄兰（1956-），女，大专，副主任护师，科护士长。

【摘要】目的：慢性阻塞性肺气肿是一种常见的呼吸道疾病，以往主要是内科治疗，但疗效不显著，电视胸腔镜肺减容术（LVRS）是近年肺气肿治疗领域里新开展的最有效方法。本文旨在探讨该术式围术期的护理。方法：从2008年9月至2009年8月我科对12例肺功能极差的慢性阻塞性肺气肿患者施行肺减容手术。加强围手术期护理，术前作好心理护理和呼吸道准备。术后密切观察生命体征，呼吸功能的维护。加强呼吸道管理，保持呼吸通畅。结果：本组12例患者经肺减容手术术后未出现严重并发症，术后恢复良好，原来的呼吸困难基本消失，术后肺功能和血气检查基本正常。生活质量均明显提高。结论围手术期有效的护理措施是肺减容手术成功的重要步骤。

【关键词】胸腔镜；肺减容术；护理

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0257-02

慢性阻塞性肺气肿是一种常见的呼吸道疾病，以往主要是内科治疗，但疗效不显著，电视胸腔镜肺减容术（LVRS）是近年肺气肿治疗领域里新开展的最有效方法，我科于2008年9月至2009年8月为12例肺功能极差的慢性阻塞性肺气肿患者施行肺减容手术，取得较满意的近期效果。现将围手术期护理报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组12例均为男性，年龄61-74岁，平均年龄64.6岁。患者均经内科治疗10年以上无效，长期卧床生活不能自理，需持续吸氧者8例，按需吸氧者4例。按呼吸困难分级标准，本组三级8例，四级4例。查体均有桶状胸，X线胸片示肋间隙增宽，膈肌下降，圆顶形消失，肺纹理稀疏，胸部CT检查12例肺组织均呈匀质状过度充气改变。本组单侧LVRS9例，双侧LVRS3例。

1.2手术方法:本组患者均采用静脉复合双腔管全身麻醉，左侧90°卧位，于腋中线第七肋间切口1.5cm，置入胸腔镜，单肺通气，发现右肺下叶多个成团肺大泡，最大约10cm×10cm×8cm，最小3cm×3cm×3cm，其中前内基底段肺大泡已破裂，并与胸壁粘连。行下叶肺减容手术，松解下肺韧带，于肩胛线第七肋间，腋前线第四肋间分别切口1.5cm，置入12mm，切割缝合器，从内基底段开始切到外基底段，切除包括肺大泡在内的20%-30%肺组织。肺创面漏气处喷涂生物蛋白胶，喷洒滑石粉，置入胸腔闭式引流管二根。手术顺利，术中出血较少。术后恢复良好，原来的呼吸困难基本消失，术后肺功能检查基本正常。

1.3结果：本组均带气管插管回病房，呼吸机辅助呼吸，1例带机23小时，11例带机3-6小时，胸腔闭式引流管留置时间5-8天，术后24小时内胸腔闭式引流量为100-400ml，术后10-15天痊愈出院。术后随访6-24个月能自由行走、爬楼梯，生活均能自理，生活质量均明显提高。手术前后肺功能、血气分析比较：（见下表）

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理:肺减容手术是近年新开展的一项高难度手术，病人及家属因对其不了解而产生紧张、焦虑心理，思想负担较重，我们运用护患沟通技巧与病人及家属建立良好关系，认真观察其言谈举止，详细了解其思想状况，认真倾听病人诉说；生活上多关心，满足合理需求，以取得病人及家属的信任。主动向病人及家属介绍手术方式，区别开胸与非开胸手术特点，使其了解手术过程及术后可能出现的状症，以便创造良好的情绪配合手术。

2.1.2做好术前呼吸道准备:慢性阻塞性肺气肿病人常伴有不同程度的呼吸道或肺部感染，肺功能爱到不同程度损害，肺泡通气不足，气体交换障碍，加之术后手术的创伤，疼痛和胸腔闭式引流管的刺激等因素，易致术后呼吸变浅快，产生呼吸功能不全，因此，术前做好呼吸道准备尤为重要。口腔是进下下呼吸道的门户，要求病人早晚刷牙，并用消毒水漱口，以减少上呼吸道的致病细菌。指导病人进行呼吸功能锻炼，教会病人有效咳嗽、排痰、深呼吸、吹气球等锻炼，为手术作好充分准备。

2.2术后护理

2.2.1密切观察病情变化，加强生命体征的观察:持续心电、血压、血氧饱和度监测，并准备详细记录，为临床治疗及调整呼吸机参数提供依据。本组患者在监测期间收缩血压平均维持在90-130mmHg、心率保持在80-110次/分、血氧饱和度达90-95%左右。

2.2.2加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅:因病人全麻术后带气管插管回病房连接呼吸机。气管插管要妥善固定，避免脱落，气管插管是术后病人通气、排痰唯一的通道，要定时检查气管插管的位置，确保位置正确并通畅。术后定时查动脉血气，根据结果及时调整呼吸机参数，保证呼吸机辅助通气有效，维持动脉血氧分压在80-100mmHg，二氧化碳分压在35-45mmHg，动脉收缩压>90mmHg，PH7.35-7.45，动脉血氧饱和度在91-95%左右，吸入氧浓度45%，呼吸频率18-24次/min。各种数据居于正常。1例术后23小时、11例3-6小时后经充分吸痰后拔除气管插管，并进行拔管后护理：立即取半卧位，协助病人翻身，有效的拍击背部咳痰，给予高流量氧气吸入（4-6L/min），同时交替使用超声雾化吸入和氧气雾化吸入，有效湿化呼吸道内泌物。密切观察拔管后的反应，包括神态、心律、呼吸节律。本组患者拔管后无不良反应，呼吸平稳。保持了呼吸道畅，无肺部并发症。

2.2.3呼吸功能的维护:本组患者病情重，年龄大，术前肺功能差，肺顺应性降低，肺减容术后残气量减少，呼吸道阻力增加，肺弥散功能异常改变，患者均有吸烟史，加上老年人呼吸肌能减退，术后伤口疼痛，使患者排痰运动减弱，易发生肺部并发症，所以术后维持正常呼吸功能十分重要。患者术毕带气管导管回病房，常规呼吸机控制呼吸，一般控制呼吸频率在18-24次/分左右，超过30次/分呼吸频率过快，有缺氧可能，应作血气分析。为避免自主呼吸与呼吸机发生对抗，间断静推芬太尼，肌注杜冷丁。这些药物对中枢和呼吸机的残留功能有抑制作用，所以吸痰时患者易发生缺氧，为预防缺氧发生，每次吸痰前，采用吸入纯氧2-3min后再吸痰，吸痰时间不超过15秒钟。

2.2.4保持胸腔闭式引流通畅:术后24小时内每30-60分钟挤压胸腔管一次（自上而下），以确保胸腔引流管通畅，严密观察引流液的颜色、量、质和水柱的变化，如有胸闷、气促或呼吸费力等早期呼吸衰竭或肺漏气症状，应及时将病情变化报告医生，及时处理。本组1例患者术后肺创面持续少量漏气4天，经过抗感染、解痉、支持等治疗，分别于第5天拔除上胸引流管，第8天拔除下胸引流管。11例均3-5天拔管，拔管后无不良反应。

3评价

肺减容手术是手术切除被破坏的肺组织，减少生理无效腔和肺静脉分流，减少肺残气量，减轻肺阻力，改善肺通气和血流，增加肺弹性回缩力，从面增加气体流动和减少肺过度膨胀。对晚期肺气肿患者行肺减容手术，能明显改善肺通气和换气功能，提高了病人的生活质量。本组患者于术后10-15天痊愈出院。出院后6-22个月复查，患者无呼吸困难，活动耐量明显增加。

参考文献

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