后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的围术期护理

张维进

张维进（合肥市第一人民医院泌尿外科安徽合肥230001）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)31-0331-01

随着腔内泌尿外科的发展，腹腔镜在泌尿外科中的应用也越来越广泛。后腹腔镜肾上腺占位切除术是近年来新开展的微创手术。该手术损伤小，出血少，恢复快，效果好，在临床上已经得到推广。现将50例行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的围术期护理体会汇报如下：

临床资料：我科2007年1月至2010年7月共行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术50例，其中，男30例，女20例，年龄24～74岁,平均49岁；病变位于左侧20例，右侧30例，其中皮质腺瘤35例，嗜铬细胞瘤10例，髓性脂肪瘤5例。手术均在全麻下行肾上腺肿瘤切除术；手术时间为1～4h，术中出血20～150ml，均未输血。

1术前护理

1.1心理护理：后腹腔镜手术是泌尿外科比较新的手术，患者对此了解较少，因担心疗效及并发症常常表现出焦虑、恐惧等心理状态。主管护士耐心解释腹腔镜手术的优点，如创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、治疗效果与开放手术无差别；向患者详细说明需做的术前准备和术后注意事项(如饮食、体位、活动、保留导尿和各种引流，以及可能出现的切口疼痛和其他不适等情况)；经常巡视病房，随时解答患者的疑问，以减轻患者的恐惧心理，并取得患者的信任，使其能够以最佳的身心状态接受手术和治疗。

1.2降压：本组采用口服降压处理，如哌唑嗪、络活喜等，剂量从小剂量开始，ｑ4ｈ定时监测血压变化，根据血压的情况逐渐增加用量。严格遵循用药时间，督促患者定时服药。用药后，嘱患者卧床休息，告知不可随意下床活动，若下床活动时，一定要做到“慢起”，以免发生体位性低血压。手术前晚最后1次服用降压药，同时保证术前晚睡眠充足，可减少手术中麻醉用药及出血。

1.3扩容：①在降压有效的情况下，嗜铬细胞瘤于术前2周开始进行扩容治疗，其它据血压情况扩容3－7天。静滴平衡液或生理盐水，在扩容期间加强对患者的病情观察，保持输液管道的通畅，防止液体外渗，保证每天液体的足量输入，完整记录患者每天出入量的变化。

1.4术前清洁皮肤，剔除汗毛。术前晚灌肠清洁肠道。

2术后护理

2.1出血、生命体征监测及护理：腹腔镜手术使用钛夹夹取肾上腺血管，术后剧烈咳嗽、频繁呕吐、用力大便等增加腹内压的因素有可能导致钛夹脱落而引起大出血；术中人工气腹使后腹腔压力高、小血管闭合不出血，当压力解除后可出现继发性出血。术后应密切观察引流液的量、颜色、性质，如引流液量增多并颜色鲜红、血压持续下降、心率增快等，提示有活动性出血，及时报告医生，并采取相应的护理措施，如嘱患者保持情绪稳定、减少过度活动、避免咳嗽等。另外，嗜铬细胞瘤、皮质醇腺瘤由于术后激素水平的变化常导致血压、心率、体温的变化，若突然出现高热、血压、心率大幅度波动并伴有意识改变，应警惕有肾上腺危象发生的可能，应立即报告医生，及早判断。常规给予5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松100mg静脉滴注1次/d，以预防肾上腺危象发生。根据患者情况调节激素用量及应用时间，并逐步减量。

2.2引流管护理：妥善固定尿管及肾上腺窝引流管，保持引流通畅。观察记录引流物颜色、性状、量，保留尿管在术后48h拔除，鼓励患者多饮水自行排尿。肾上腺窝引流管在无引流物后24h拔除。

2.3切口护理：后腹腔镜手术一般在腹壁做3～4个小切口。出血感染机会较小，术后皮内美容缝合，注意观察伤口有无渗出，一般术后3d更换敷料1次。

2.4合理补钾：术后血钾较低者，继续静脉或口服补钾，定时测血清钾水平，血清钾达正常范围后停止补钾，以防止电解质紊乱。

2.5疼痛护理：部分患者会出现背部疼痛，可能是后腹膜分离后CO2刺激引起，向患者做好解释工作。有的患者术后思想紧张，害怕活动后出血而保持固定姿势，导致肌肉紧张而出现腰背酸痛，此类患者指导其术后逐步活动的方法，并告知活动注意事项及意义。

2.6皮下气肿观察及处理：因术中高压灌注，CO2可通过组织与器械间隙进入皮下而发生皮下气肿，有的可达颈部皮下，可触及明显的捻发感，患者及家属焦躁不安，耐心向其解释皮下气肿可自行吸收。本组发生皮下气肿2例，术后2～3d完全吸收。

2.7饮食指导：该术无需等待肛门排气作为饮食指标，术后第1天即可少许饮水20～50ml，术后第2天即可给予流质饮食，鼓励下床活动，活动范围以病房内为适度。

2.8控制感染、补充水、电解质：严格执行医嘱，准确定时应用抗生素3～5ｄ，充足补液，配合医生复查电解质，及时给予纠正补充水、电解质并做好记录。

2.9腹腔内出血预防与观察：腹腔内出血是腹腔镜手术的严重并发症。术后以腹带加压穿刺切口，避免剧烈咳嗽引起内出血，由于腹腔镜手术是用钛夹来处理肾上腺血管，频繁呕吐和剧烈咳嗽等增加腹内压的因素，都可能导致钛夹脱落而引起大出血。密切观察腹部体征及引流液的量及性质，便于观察有无腹腔内出血。术后如出现腹部阳性体征、持续血性引流液和血压持续下降等，提示有活动性出血的情况，应及时与医生联系。

2.10康复指导：由于术中高压影响静脉回流，易导致静脉血栓形成，故术后早期功能锻炼对腹腔镜术后的早日康复非常重要。鼓励患者术后10h内床上适度活动，24h后下床活动，但应注意动作轻柔，遵循循序渐进的原则，先床边、再离床、后走廊。本组均于24h后下床活动，无并发症发生。出院前向患者交代复查时间及用药，尤其是糖皮质激素不足的患者，应告知其激素应逐步减量，不可骤停。高血压患者告知其继续观察血压。注意休息，适当运动，如散步、慢跑。3个月内避免剧烈活动及重体力劳动，保持情绪稳定，心情舒畅。

3讨论

由于肾上腺肿瘤解剖位置比较隐蔽，周围被许多脏器包围，同时其血运丰富，内分泌功能复杂。因此，手术治疗难度较大，传统开放肾上腺手术切口大、出血多、术后疼痛持续时间长、住院时间长。近几年来，腹腔镜手术在临床应用中日益显示出其独特的优势，逐步取代开放性手术，成为肾上腺手术的首选治疗方法。经腹腔途径手术，由于切开腹膜进入腹腔，干扰腹腔脏器，易造成肠麻痹、腹腔感染、肠粘连；经腹膜后径路手术，切口小、创伤小，不易损伤腹腔脏器，对腹腔脏器的干扰小。因此，我们对本组患者行后腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤。为确保手术的安全性，术前完善各项检查，排除严重的心肺疾患，并进行充分的扩容及降血压治疗，保持患者的生理机能稳定；术后正确调节吸氧浓度，加强血氧饱和度监测，血压、心率、体温等生命体征监测，及时发现有无高碳酸血症及肾上腺危象的发生。通过与患者及家属进行疾病知识的健康教育和心理疏导，使患者对手术方式有了充分了解，建立良好心态配合治疗护理。总之，随着后腹腔途径手术技术的日益完善，后腹腔镜手术创伤小、术中出血少、术后恢复快的优点更加突出，故经后腹腔途径进行肾上腺肿瘤切除术已经成为治疗肾上腺肿瘤的金标准，而完善术前准备、加强术后观察和采取正确的护理措施，能有效减少和避免相关并发症发生，从而降低住院费用，缩短住院天数，保证患者顺利康复。

参考文献

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[2]朱继萍，李晓洁.后腹腔肾上腺肿瘤切除术48例临床护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（16）：48-49.